Pacjent, który sam się zgłosił do poradni lekarza rodzinnego (lub w czasie wizyty lekarza w domu pacjenta), odmawia leczenia szpitalnego, mimo ewentualnych wskazań. Standardowo (osoba pytająca) stara się uzyskać pisemne oświadczenie od pacjenta o rezygnacji z leczenia.

Czy wpis w historii choroby ma jakąkolwiek wartość prawną, w razie ewentualnych konsekwencji dla lekarza?
Jak powinno być sformułowane takie oświadczenie, żeby miało wartość dla sądu?

Każde pisemne oświadczenie złożone przez pacjenta o rezygnacji z proponowanego leczenia ma wartość dowodową.
Zasadą jest, że hospitalizacja pacjenta może nastąpić za zgodą pacjenta. Zgodnie z art. 16 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.; dalej jako: u.p.p.), pacjent - po uzyskaniu odpowiedniej informacji - ma prawo wyrażenia zgody bądź jej odmowy na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych, w tym udzielanych w szpitalu.
Osoba będąc pacjentem szpitala, w każdej chwili może zrezygnować z leczenia, po uzyskaniu informacji o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w szpitalu. W takiej sytuacji pacjent składa oświadczenie o wypisie ze szpitala na własne żądanie, a jeżeli tego nie uczyni - lekarz sporządza stosowną adnotację w dokumentacji medycznej (art. 22 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej; tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.). Analogicznie, taka zasada może mieć zastosowanie do działalności lekarza rodzinnego.

Jeżeli lekarz rodzinny dostrzega konieczność hospitalizacji, ma obowiązek poinformować o tym fakcie pacjenta i w sposób dla pacjenta przystępny, wyjaśnić jej konieczność. Obowiązkiem lekarza jest poinformowanie go o dających się przewidzieć następstwach zaniechania pomocy w warunkach szpitalnych (art. 9 ust. 2 u.p.p.). Po uzyskaniu informacji, pacjent ma prawo przedstawić lekarzowi swoje zdanie w tym zakresie (art. 9 ust. 5 u.p.p.). Pacjent w opiece ambulatoryjnej nie ma prawnego obowiązku składania pisemnego oświadczenia woli, iż odmawia leczenia szpitalnego. Jednak lekarz chcąc w takiej sytuacji zabezpieczyć się przed ewentualnymi roszczeniami pacjenta, może poprosić o złożenie pisemnego oświadczenia woli o rezygnacji z leczenia w szpitalu. Oświadczenie powinno zawierać informację, że pacjent nie wyraża zgody na leczenie w szpitalu oraz, że został poinformowany przez lekarza, o możliwych następstwach swojej decyzji. Pacjent może takie oświadczenie złożyć w dokumentacji medycznej lub na oddzielnym piśmie, które trzeba włączyć do dokumentacji medycznej. Jeżeli pacjent odmówi złożenia takiego oświadczenia, lekarz może, przyjąć ustne oświadczenie woli w obecności osoby trzeciej np. innego lekarza lub pielęgniarki. W przypadku braku pisemnego oświadczenia woli pacjenta, lekarz zawsze powinien sporządzić adnotację w dokumentacji medycznej.

Dorota Karkowska