Podstawą podjęcia działalności medycznej przez Indywidualną praktykę lekarską jest wpis do rejestru Rady Okręgowej Izby Lekarskiej, właściwej terenowo ze względu na miejsce świadczenia usług. Lekarze prowadzący IPL obowiązani są również do zgłoszenia działalności i uzyskania zaświadczenia o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej (art. 14 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej Dz. U. Nr 173, poz. 1807 z późn. zm.). Ewidencję prowadzi gmina właściwa dla miejsca zamieszkania podmiotu (art. 23).

Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej może rozpocząć działalność medyczną dopiero po uzyskaniu wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Wojewodę, właściwego terenowo ze względu na siedzibę zakładu (art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej; tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.). Podstawą wpisu do rejestru jest stwierdzenie przez organ prowadzący rejestr, że pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej spełniają wymagania przewidziane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568).

Zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych określa statut zakładu nadany przez podmiot, który go utworzył np. osoba fizyczna, sp. z o.o., s.c. Wszelkie zmiany stanu faktycznego i prawnego zakładu opieki zdrowotnej (zmiana struktury organizacyjnej, organu założycielskiego, nazwy zakładu) należy zgłosić do organu prowadzącego rejestr, w terminie 14 dni od dokonania zmian.


2. Ograniczenia prawne zawarcia umowy z NFZ

Rozróżnienie formy prawnej podmiotów ma istotne znaczenie w kontekście działalności związanej z realizacją świadczeń opieki zdrowotnej w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Status niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej uprawnia do zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w znacznie szerszym zakresie, niż w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej, która praktycznie może wystąpić do NFZ z ofertą na jeden zakres świadczeń lekarskich (wymienionych w rejestrze OIL). Ograniczenie takie wynika z braku możliwości zatrudniania przez lekarza prowadzącego praktykę innego lekarza specjalisty (art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.; dalej jako: u.z.l.). W myśl obowiązujących przepisów indywidualna praktyka lekarska nie może również wystąpić do Funduszu z wnioskiem o zawarcie umowy na zakres świadczeń pielęgniarskich, odrębnie finansowanych przez NFZ. Temat ten jest dość często podnoszony (wręcz kwestionowany) przez środowisko lekarskie, dlatego pozwolę sobie tę kwestę omówić szerzej. Zgodnie z wspomnianym art. 53 u.z.l. lekarz prowadzący indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczna praktykę lekarską może zatrudniać osoby niebędące lekarzami do wykonywania czynności pomocniczych (współpracy). Możliwość zatrudniania pielęgniarki na tej podstawie jest dopuszczalne, ale tylko do wykonywania czynności pomocniczych. Ustawa o zawodzie lekarza nie wyjaśnia bliżej czynności pomocniczych, ale należy przyjąć, że są to czynności wykonywane w praktyce lekarskiej, a nie pielęgniarskiej. Ponadto art. 2 niniejszej ustawy określa zakres świadczeń lekarskich, do których nie należy udzielanie świadczeń pielęgniarskich. Zasady wykonywania zawodu pielęgniarki i położnej określa ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.; dalej jako: u.z.p.p.). Zgodnie z art. 2 i 4 tej u.z.p.p. są zawodami samodzielnymi. Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osoby posiadające wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń opieki zdrowotnej, a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia. Jak stanowi art. 25 u.z.p.p. pielęgniarka może wykonywać indywidualną praktykę pielęgniarki lub indywidualną specjalistyczną praktykę pielęgniarki, po uzyskaniu wpisu przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych.

 W związku z powyższymi przepisami, należy przyjąć, że umowy w zakresie świadczeń pielęgniarskich, NFZ może zawierać tylko z osobami wykonującymi zawód pielęgniarki samodzielnie – a nie, jak w przypadku pielęgniarki zatrudnionej przez lekarza prowadzącego praktykę lekarską - do czynności pomocniczych.

Z powyższych uregulowań wynika, że niemożliwe jest zawieranie przez Fundusz umów na usługi pielęgniarskie z lekarzami prowadzącymi indywidualne lub grupowe praktyki lekarskie.

Zawarcie umowy na ten zakres świadczeń jest możliwe z niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej posiadającym w swojej strukturze organizacyjnej stosowną komórkę organizacyjną, jaką jest poradnia (gabinet) pielęgniarki. Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, w odróżnieniu do praktyk lekarskich, nie posiada ograniczeń w sferze zatrudniania pracowników (lekarzy, pielęgniarek).

Narodowy Fundusz Zdrowia może (i w praktyce zawiera) umowy z jednym świadczeniodawcą w zakresie różnych rodzajów świadczeń np. podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych czy stomatologii. Inaczej mówiąc, jeden niepubliczny zakład opieki zdrowotnej może zawrzeć z Funduszem umowy na każdy rodzaj świadczeń oferowany przez NFZ, o ile spełnia warunki do ich zawarcia, a jego oferty zostaną wybrane w toku postępowania konkursowego.

Ograniczeniem w zawarciu umowy pomiędzy lekarzem a Funduszem jest przypadek opisany w art. 132 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. u.ś.o.z. Zgodnie z powołanym przepisem NFZ nie może zawrzeć umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z lekarzem, jak również z innymi osobami wykonującymi zawód medyczny, jeżeli udzielają oni świadczeń zdrowotnych u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z NFZ.

W myśl powyższego przepisu nie ma znaczenia, na jakiej podstawie prawnej osoby te udzielają świadczeń: na podstawie umowy o pracę czy na podstawie umowy zlecenia. Każda forma powiązania prawnego lekarza ze świadczeniodawcą związanym kontraktem z NFZ, uniemożliwia mu zawarcie indywidualnej umowy z Funduszem. Zakaz ten dotyczy nie tylko indywidualnych praktyk lekarskich, ale również lekarzy udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej tworzonych w formie spółek cywilnych. W ten sposób sformułowano ustawowy zakaz łączenia udzielania świadczeń u świadczeniodawcy związanego umową z Funduszem z jednoczesnym udzielaniem świadczeń na podstawie własnego kontraktu z NFZ.

Zakaz ten nie jest uzależniony od rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych. Nieistotne jest, czy zakres świadczeń udzielanych w ramach samodzielnie zawartego kontraktu pokrywa się z zakresem świadczeń udzielanych u innego świadczeniodawcy. Przepis art. 132 nie formułuje zakazu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej u kilku świadczeniodawców. Nic nie stoi na przeszkodzie, aby lekarz udzielał świadczeń raz w jednej, raz w drugiej przychodni, nawet, jeśli obydwie placówki realizują kontrakty z Funduszem.

(…)