Pytanie pochodzi z publikacji Serwis Prawo i Zdrowie

Czy w szpitalu, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, istnieje obowiązek prowadzenia księgi raportów lekarskich i księgi raportów pielęgniarskich?

Według rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, księgi te nie figurują na liście dokumentacji, którą szpital ma prowadzić (§ 38 ust. 1), natomiast w treści § 38 ust. 3: „Przepisy § 13, § 14, § 15 ust. 2-5, § 17-20, § 22-26 i § 29-33 stosuje się odpowiednio.” wymienione są paragrafy 30 i 31, które to opisują zawartość wyżej wymienionych ksiąg.

Odpowiedź:

Księgę raportów lekarskich rozporządzenie zalicza do elementów wymaganych również w przypadku szpitali jednodniowych - § 38 ust. 3 w zw. z § 30 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177 z późn. zm.) - dalej r.d.m.

Uzasadnienie:

W przypadku podmiotu leczniczego prowadzącego szpital księga raportów lekarskich wskazana jest w § 12 pkt 2 r.d.m. jako jeden z elementów dokumentacji zbiorczej wewnętrznej. Oprócz tego wymienia on dokumentację zbiorczą zewnętrzną, która zgodnie z § 12 pkt 4 r.d.m. składa się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach. W odniesieniu natomiast do dokumentacji medycznej podmiotu prowadzącego szpital, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, wymagania te zostały opisane w sposób uproszczony, tj. poprzez wskazane elementów dokumentacji które winny być prowadzone w taki sposób, jak zostało to opisane w odniesieniu do świadczeń szpitala w § 12-36 r.d.m. (np. księga główna przyjęć i wypisów, księga chorych oddziału, lista oczekujących), oraz tych, które mogą być prowadzone „odpowiednio” czyli z uwzględnieniem specyfiki szpitala udzielającego świadczeń w trybie jednodniowym. Do takich elementów zaliczono księgę raportów lekarskich, której prowadzenie zostało przewidziane w § 38 ust. 3 w zw. § 30 r.d.m., lecz jedynie „odpowiednio” a zatem z uwzględnieniem specyfiki świadczeń jednodniowych.

Iwona Kaczorowska-Kossowska, autorka współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie

Odpowiedzi udzielono 27.07.2015 r.