Pytanie pochodzi z publikacji Serwis Prawo i Zdrowie

Czy księga zabiegów prowadzona w wersji elektronicznej wymaga po wydruku uzupełnienia o podpisy osób udzielających świadczeń?

Czy wystarczy potwierdzenie zgodności z dokumentacją elektroniczną przez osobę upoważnioną przez podmiot?

Wydruk księgi zabiegowej umożliwia identyfikację osoby udzielającej świadczenia (dokonującej wpisu), jednak § 32 pkt 7 rozporządzenia w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania nie jest do końca spełniony - brak podpisu.

Odpowiedź:

Przepisy rozdziału 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. 2014 r. poz. 177 z późn. zm.) - dalej r.d.m., określają warunki prowadzenia dokumentacji elektronicznej w sposób szczególny. Na wydruku wymagają one jedynie podpisu osoby upoważnionej potwierdzającej jego zgodność z oryginałem.

Uzasadnienie:

Przepisy § 1 - § 79 r.d.m. odnoszą się wprost do dokumentacji medycznej prowadzonej w formie papierowej, natomiast do dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznie tylko w takim zakresie, jaki nie został uregulowany odmiennie w przepisach rozdziału 8 r.d.m., określającego szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej. W tym zakresie zaś § 80 pkt 4 r.d.m., że dokumentacja prowadzona w tej postaci musi zapewniać m.in. identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokonywanych przez te osoby zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z § 10 ust. 2 r.d.m. Zgodnie zaś z § 83 ust. 3 r.d.m. w przypadku, gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 r.d.m. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 2 r.d.m. Tak więc wydruk umożliwiający identyfikację osoby udzielającej świadczeń winien być podpisany jedynie przez osobę upoważnioną do potwierdzania zgodności wydruku z oryginałem, nie musi natomiast nosić podpisu osoby udzielającej świadczeń ani osoby która dokonała wpisu.

Iwona Kaczorowska-Kossowska, autorka współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie

Odpowiedzi udzielono 17.08.2015 r.