Świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 6 listopada 2013 r.
w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego

Na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1. 
Rozporządzenie określa:
1)
wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi";
2)
poziom finansowania przejazdu środkami transportu sanitarnego w przypadkach niewymienionych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
§  2. 
Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają:
1)
lekarz specjalista - lekarza dentystę, który posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny;
2)
lekarz ze specjalizacją I stopnia - lekarza dentystę, który posiada specjalizację I stopnia w określonej dziedzinie medycyny;
3)
lekarz w trakcie specjalizacji - lekarza dentystę, który:
a)
rozpoczął specjalizację w określonej dziedzinie medycyny i udziela świadczeń zdrowotnych w ramach szkolenia specjalizacyjnego, w podmiocie leczniczym uprawnionym do prowadzenia tego kształcenia zgodnie z odrębnymi przepisami, pod nadzorem odpowiedniego lekarza specjalisty oraz uzyskał potwierdzenie, przez kierownika specjalizacji, wiedzy i umiejętności umożliwiających samodzielną pracę w poradni specjalistycznej,
b)
ukończył co najmniej 2. rok specjalizacji w przypadku specjalizacji w dziedzinie ortodoncji;
4)
pozostały personel - personel, który stanowią:
a)
osoba pracująca na stanowisku pomocy dentystycznej posiadająca średnie wykształcenie oraz przeszkolenie zawodowe lub
b)
osoba, która ukończyła szkołę policealną publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskała:
tytuł zawodowy asystentki stomatologicznej lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie asystentka stomatologiczna lub
tytuł zawodowy higienistki stomatologicznej lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie higienistka stomatologiczna, lub
c)
osoba, która ukończyła studia pierwszego stopnia na kierunku higiena dentystyczna lub ukończyła studia wyższe na innym kierunku studiów o specjalności higiena dentystyczna (stomatologiczna) i uzyskała tytuł licencjata, lub
d)
osoba, która rozpoczęła po dniu 30 września 2012 r. studia wyższe z zakresu higieny dentystycznej, obejmujące co najmniej 1688 godzin kształcenia z zakresu higieny dentystycznej, i uzyskała co najmniej tytuł licencjata,
e)
pielęgniarka.
§  3. 
1. 
Wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji, z uwzględnieniem ust. 2, określają w przypadku:
1)
świadczeń ogólnostomatologicznych - załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2)
świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia - załącznik nr 2 do rozporządzenia;
2a)
świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w dentobusie - załącznik nr 2a do rozporządzenia;
2b)
świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole - załącznik nr 2b do rozporządzenia;
3)
świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym - załącznik nr 3 do rozporządzenia;
4)
świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS - załącznik nr 4 do rozporządzenia;
5)
świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii - załącznik nr 5 do rozporządzenia;
6)
świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży - załącznik nr 6 do rozporządzenia;
7)
świadczeń protetyki stomatologicznej - załącznik nr 7 do rozporządzenia;
8)
świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki - załącznik nr 8 do rozporządzenia;
9)
świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej - załącznik nr 9 do rozporządzenia;
10)
profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia - załącznik nr 10 do rozporządzenia;
11)
profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w dentobusie - załącznik nr 10a do rozporządzenia;
12)
profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole - załącznik nr 10b do rozporządzenia.
2. 
Wykaz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych określa załącznik nr 11 do rozporządzenia.
§  4. 
1. 
Dzieciom i młodzieży niepełnosprawnym do ukończenia 16. roku życia oraz dzieciom i młodzieży niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym od ukończenia 16. do ukończenia 18. roku życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień, znieczulenie ogólne przy wykonywaniu świadczeń gwarantowanych, z wyłączeniem procedury wizyty niepowiązanej z innymi świadczeniami gwarantowanymi (pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6. roku życia).
2. 
Osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18. rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują znieczulenie ogólne i kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień.
3. 
Dopuszcza się wydłużenie wieku uprawniającego do otrzymania świadczenia świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 1 oraz o którym mowa w załączniku nr 1 w tabeli nr 1 w lp. 18-22, 43-58 i 60-63, w załączniku nr 2 w tabeli nr 1, w załączniku nr 2a w tabeli nr 1, w załączniku nr 3 w tabeli nr 1 w lp. 14-18, 42-62 i 64-67, w załączniku nr 4 w tabeli nr 1 w lp. 18-22, 46-61 i 63-66, w załączniku nr 5 w tabeli nr 1 w lp. 37-43 i 45, w załączniku nr 6 w tabeli nr 1, w załączniku nr 9 w tabeli nr 1 w lp. 12-14 i 27-32, w załączniku nr 10 w tabeli nr 1 oraz w załączniku nr 10a w tabeli nr 1, oczekującego na świadczenie, który w okresie ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii skutkującego ograniczeniem funkcjonowania świadczeniodawcy w postaci zaprzestania udzielania świadczeń utracił prawo do świadczenia, o czas równoważny z czasem przysługującym do realizacji świadczenia przed ogłoszeniem stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, po zakończeniu zaprzestania udzielania świadczeń przez świadczeniodawcę, u którego oczekiwał na świadczenie.
§  5. 
1. 
W odniesieniu do kobiet w ciąży dokumentem potwierdzającym uprawnienia do dodatkowych świadczeń stomatologicznych finansowanych ze środków publicznych jest karta przebiegu ciąży.
2. 
Dopuszcza się wydłużenie okresu uprawniającego do otrzymania świadczenia z tytułu ciąży lub połogu kobietom oczekującym na świadczenie, o którym mowa w załączniku nr 1 w tabeli nr 1 w lp. 2, 18-22 i 56-59, w załączniku nr 2 w tabeli nr 1 w lp. 2, w załączniku nr 2a w tabeli nr 1 w lp. 2, w załączniku nr 3 w tabeli nr 1 w lp. 2, 14-18, 54-57, 60 i 63, w załączniku nr 4 w tabeli nr 1 w lp. 2, 18-22 i 59-62, w załączniku nr 5 w tabeli nr 1 w lp. 2, 37, 40 i 44, w załączniku nr 8 w tabeli nr 1 w lp. 2 oraz w załączniku nr 9 w tabeli nr 1 w lp. 2 i 12-14, o czas równoważny z czasem przysługującym do realizacji świadczenia przed ogłoszeniem stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, które w okresie ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii skutkującego ograniczeniem funkcjonowania świadczeniodawcy w postaci zaprzestania udzielania świadczeń utraciły prawo do świadczenia, po zakończeniu zaprzestania udzielania świadczeń przez świadczeniodawcę, u którego oczekiwały na świadczenie.
§  6. 
Świadczeniobiorcy zgłaszającemu się z bólem świadczenia gwarantowane są udzielane w dniu zgłoszenia.
§  7. 
Świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.
§  8. 
1. 
Świadczenia gwarantowane są udzielane w pomieszczeniach świadczeniodawcy.
2. 
Świadczenia gwarantowane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2a i 11, są udzielane w dentobusie w rozumieniu ustawy z dnia 15 września 2017 r. o szczególnych rozwiązaniach zapewniających poprawę jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1774).
§  9. 
1. 
W zakresie koniecznym do udzielania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie:
1)
badania diagnostyczne;
2)
leki i wyroby medyczne.
2. 
Przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadkach niewymienionych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest finansowany w 40% ze środków publicznych w przypadku:
1)
chorób krwi i narządów krwiotwórczych,
2)
chorób nowotworowych,
3)
chorób oczu,
4)
chorób przemiany materii,
5)
chorób psychicznych i zaburzeń zachowania,
6)
chorób skóry i tkanki podskórnej,
7)
chorób układu krążenia,
8)
chorób układu moczowo-płciowego,
9)
chorób układu nerwowego,
10)
chorób układu oddechowego,
11)
chorób układu ruchu,
12)
chorób układu trawiennego,
13)
chorób układu wydzielania wewnętrznego,
14)
chorób zakaźnych i pasożytniczych,
15)
urazów i zatruć,
16)
wad rozwojowych wrodzonych, zniekształceń i aberracji chromosomowych

- gdy ze zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego wynika, że świadczeniobiorca jest zdolny do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymaga przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych.

§  10. 
1. 
Przepisy rozporządzenia stosuje się do świadczeń gwarantowanych udzielanych od dnia 1 stycznia 2014 r.
2. 
Do świadczeń gwarantowanych udzielanych przed dniem 1 stycznia 2014 r. stosuje się przepisy dotychczasowe.
§  11. 
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. 2

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych

Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia

według

Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM

Warunki realizacji świadczeń
1 2 3 4
1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
10 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105
11 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106
12 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502
13 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503
14 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504
15 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505
16 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201
17 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202
18 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
19 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
20 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
21 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
22 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
23 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
24 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
25 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
26 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
27 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615
28 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
29 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
30 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
31 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809
32 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815
33 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
34 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
35 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210
36 Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów 23.3102 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
37 Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 23.3103 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
38 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
39 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
40 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem 23.3112 Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.
41 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki 23.3116 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
42 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy 23.3117 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
43 Wizyta adaptacyjna - dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia).
44 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
45 Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
46 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
47 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
48 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
49 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
50 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
51 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
52 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
53 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
54 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
55 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
56 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
57 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
58 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
59 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy, w obrębie całego uzębienia.
60 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba 23.0107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

61 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 23.1314 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją.

Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia:

1) endometr w miejscu;

2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 23.13141
2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym 23.13142 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów;
3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 23.13143
4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA - inne. 23.13149
62 Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych 23.0302 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta.

Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami.

Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć.

Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

63 Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia, lub diagnostyce ognisk infekcji zębo-i niezębopochodnych.

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu stomatologii.

Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego.

Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych

1 Personel
1.1 Lekarz dentysta
2 Sprzęt i wyposażenie
2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń
2.2 Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
2.3 Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
2.4 Wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia

Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń
1 2 3 4
1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym
2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym.

W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.

3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
10 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105
11 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106
12 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502
13 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503
14 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504
15 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505
16 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201
17 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202
18 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie - za każdy kanał.
19 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie - za każdy kanał.
20 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie - za każdy kanał.
21 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie - za każdy kanał.
22 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
23 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
24 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
25 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
26 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
27 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615
28 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
29 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
30 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
31 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809
32 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815
33 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
34 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
35 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210
36 Wizyta adaptacyjna - dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia).
37 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
38 Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego.
39 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb.
40 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba.
41 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba.
42 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych.
43 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107
44 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203
45 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach.
46 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie - za każdy kanał.
47 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie - za każdy kanał.
48 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego.
49 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
50 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
51 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
52 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
53 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba 23.0107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

54 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 23.1314 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją.

Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia:

1) endometr w miejscu;

2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 23.13141
2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 23.13142
3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 23.13143
4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA - inne. 23.13149
55 Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych 23.0302 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta.

Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami.

Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć.

Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

56 Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia, diagnostyce ognisk infekcji zębo-i niezębopochodnych.

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu stomatologii.

Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego.

Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia

1 Personel
1.1 1) lekarz dentysta lub

2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub

3) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej

2 Sprzęt i wyposażenie
2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń
2.2 Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
2.3 Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
2.4 Wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  2a 

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W DENTOBUSIE ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w dentobusie

Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według

Międzynarodowej

Klasyfikacji

Procedur

Medycznych ICD-9-CM

Warunki realizacji świadczeń
1 2 3 4
1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym
2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym.

W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na kwartał.

3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
10 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105
11 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106
12 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502
13 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503
14 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku

na 2 powierzchniach

23.1504
15 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku

na 3 powierzchniach

23.1505
16 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201
17 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202
18 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie - za każdy kanał.
19 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie - za każdy kanał.
20 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie - za każdy kanał.
21 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie - za każdy kanał.
22 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
23 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
24 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
25 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
26 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
27 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615
28 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
29 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
30 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
31 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej

do 3 zębodołów włącznie ze szwem

23.1809
32 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815
33 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
34 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
35 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210
36 Wizyta adaptacyjna - dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6. roku życia.
37 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
38 Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego.
39 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb.
40 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba.
41 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba.
42 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych.
43 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107
44 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203
45 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach.
46 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie - za każdy kanał.
47 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie - za każdy kanał.
48 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego.
49 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
50 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
51 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
52 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
53 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zębów 23.0107 Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
54 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 23.1314 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej.
1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem

z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału;

23.13141 Wyposażeniem potrzebnym do przeprowadzenia świadczenia jest endometr, aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku
2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 23.13142 życia.
3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów, 23.13143
4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA - inne. 23.13149
55 Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych 23.0302 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 oraz 23.13, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w dentobusie

1 Personel
1.1 1) lekarz dentysta lub

2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub

3) lekarz dentysta ze specjalizacją w dziedzinie stomatologii dziecięcej

2 Miejsce udzielania świadczeń
2.1 Dentobus
3 Sprzęt i wyposażenie
3.1 Unit dentystyczny - w miejscu udzielania świadczeń
3.2 Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
3.3 Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
3.4 Mieszalnik do amalgamatu i glasjonomerów - w miejscu udzielania świadczeń
3.5 Aparat RTG - w miejscu udzielania świadczeń
3.6 Zestaw przeciwwstrząsowy oraz zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej
4 Organizacja udzielania świadczeń
4.1 Świadczeniodawca udziela świadczeń gwarantowanych zgodnie z potrzebami zdrowotnymi świadczeniobiorców i z uwzględnieniem możliwości ich realizacji w dentobusie.

W przypadku konieczności kontynuacji leczenia stomatologicznego poza dentobusem lekarz udzielający świadczenia przedstawia świadczeniobiorcy plan dalszego leczenia oraz informuje świadczeniobiorcę o możliwościach kontynuacji leczenia stomatologicznego w ramach świadczeń gwarantowanych najbliżej miejsca zamieszkania lub edukacji świadczeniobiorcy

4.2 Świadczeniodawca ustala i zgłasza plan i harmonogram realizacji świadczeń w ujęciu miesięcznym do Narodowego Funduszu Zdrowia przy uwzględnieniu potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców w danym województwie
5 Pozostałe wymagania
5.1 Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia monitoruje i analizuje realizację świadczeń na podstawie zgłoszonego planu i harmonogramu realizacji świadczeń w poszczególnych oddziałach wojewódzkich względem potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców

ZAŁĄCZNIK Nr  2b 

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W GABINECIE DENTYSTYCZNYM ZLOKALIZOWANYM W SZKOLE

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH UDZIELANYCH W ZNIECZULENIU OGÓLNYM ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym

Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń
1 2 3 4
1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym
w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
5 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
6 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105
7 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106
8 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502
9 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503
10 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504
11 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505
12 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201
13 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202
14 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
15 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
16 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
17 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
18 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
19 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
20 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
21 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
22 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje opatrunku.
23 Plastyka wędzidełka, wargi, policzka 23.1612 Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje opatrunku.
24 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615
25 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701
26 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702
27 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni.
28 Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego 23.1704
29 Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego 23.1705
30 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809
31 Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami 23.1812 Świadczenie obejmuje również żuchwę.
32 Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością 23.1814 Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością - jako zabieg odrębny.
33 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815
34 Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka 23.1901 Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej lub włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego.
35 Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej 23.1807
36 Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 23.1808
37 Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej - jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji 23.1906
38 Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba 23.1801 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.
39 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001
40 Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy 23.2206
41 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210
42 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
43 Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
44 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
45 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
46 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
47 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
48 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
49 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
50 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.
51 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
52 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
53 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
54 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
55 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
56 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
57 Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia 23.1608 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opatrunku.
58 Gingiwoosteoplastyka 23.1610 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje opatrunku.
59 Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa 23.1613

23.1614

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
60 Założenie opatrunku parodontologicznego 23.1620 Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
61 Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych 23.1706 Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku i obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
62 Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych 23.1707 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
63 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
64 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba 23.0107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

65 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 23.1314 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją.

Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia:

1) endometr w miejscu;

2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 23.13141
2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 23.13142 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 23.13143
4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA - inne. 23.13149
66 Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych 23.0302 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta.

Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami.

Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć.

Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

67 Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia, lub diagnostyce ognisk infekcji zębo-i niezębopochodnych.

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu stomatologii.

Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego.

Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym

1 Personel
1.1 1) lekarz dentysta posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii ogólnej lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie periodontologii, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej;

2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub stomatologii dziecięcej, lub periodontologii

1.2 Lekarz posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji
1.3 Pielęgniarka, która uzyskała tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki
1.4 Pozostały personel
2 Sprzęt i wyposażenie
2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń
2.2 Ssak - w miejscu udzielania świadczeń
2.3 Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
2.4 Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
2.5 Wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń
2.6 Stanowisko do znieczuleń
2.7 Stanowisko wybudzeń
2.8 Aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego

ZAŁĄCZNIK Nr  4 

WYKAZ ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z GRUPY WYSOKIEGO RYZYKA CHORÓB ZAKAŹNYCH, W TYM CHORYCH NA AIDS, ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS

Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń
1 2 3 4
1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
10 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105
11 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106
12 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502
13 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503
14 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504
15 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505
16 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201
17 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202
18 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
19 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
20 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
21 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
22 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
23 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
24 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
25 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
26 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych obejmuje wykonanie kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie co najmniej 1/2 uzębienia w czasie jednej wizyty. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
27 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615
28 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
29 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
30 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
31 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809
32 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815
33 Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba 23.1801 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.
34 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
35 Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101
36 Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami 23.2102
37 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
38 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210
39 Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów 23.3102 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
40 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 23.3103 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
41 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
42 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą

w żuchwie

23.3105 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
43 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem 23.3112 Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.
44 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki 23.3116 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
45 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy 23.3117 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
46 Wizyta adaptacyjna - dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia).
47 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
48 Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
49 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
50 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
51 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
52 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
53 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
54 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
55 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.
56 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
57 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
58 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
59 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
60 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
61 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
62 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
63 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba 23.0107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

64 Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 23.1314 Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją.

Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia:

1) endometr w miejscu;

2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 23.13141
2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 23.13142 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 23.13143
4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA - inne. 23.13149
65 Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych 23.0302 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta.

Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami.

Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć.

Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

66 Rentgenodiagnostyka - zdjęcie 23.0304 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży
pantomograficzne z opisem od 5. do ukończenia 18. roku życia w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia, diagnostyce ognisk infekcji zębo-i niezębopochodnych.

Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu stomatologii.

Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego.

Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS

1 Personel
1.1 Lekarz dentysta
1.2 Pozostały personel
2 Sprzęt i wyposażenie
2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń
2.2 Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
2.3 Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
2.4 Wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  5 

WYKAZ ŚWIADCZEŃ CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I PERIODONTOLOGII ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii

Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń
1 2 3 4
1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6 Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej - w połączeniu ze świadczeniami chirurgii stomatologicznej i periodontologii.
7 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
10 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
11 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
12 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
13 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
14 Plastyka wędzidełka, wargi, policzka 23.1612 Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
15 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
16 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
17 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
18 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
19 Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego 23.1704 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
20 Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego 23.1705 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
21 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809
22 Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami 23.1812 Świadczenie obejmuje również żuchwę.
23 Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością 23.1814 Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością - jako zabieg odrębny.
24 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815
25 Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka 23.1901 Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub pobranie wycinka, biopsję kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego.
26 Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej 23.1807
27 Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 23.1808
28 Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej - jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji 23.1906
29 Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba 23.1801 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.
30 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
31 Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101
32 Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami 23.2102
33 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
34 Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy 23.2206
35 Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk 23.2209
36 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210
37 Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia 23.1608 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
38 Gingiwoosteoplastyka 23.1610 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
39 Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa 23.1613

23.1614

Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
40 Założenie opatrunku parodontologicznego 23.1620 Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
41 Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych 23.1706 Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
42 Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych 23.1707 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
43 Resekcja wierzchołka korzenia zęba przedniego 23.1802 Świadczenie dotyczy zębów przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
44 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
45 Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba 23.0107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii

1 Personel
1.1 1) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub chirurgii szczękowej, lub periodontologii, lub paradontologii lub

2) lekarz dentysta posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, lub

3) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub periodontologii, lub

4) lekarz specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii szczękowej

1.2 1) pozostały personel lub

2) pielęgniarka posiadająca 2-letnie doświadczenie zawodowe lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego, lub pielęgniarka w trakcie kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub chirurgicznego, lub pielęgniarka, która posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego, lub pielęgniarka w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego

2 Sprzęt i wyposażenie
2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń
2.2 Ssak chirurgiczny - w miejscu udzielania świadczeń
2.3 Skaler w miejscu udzielania świadczeń
3 Zapewnienie realizacji
3.1 Badania histopatologiczne

ZAŁĄCZNIK Nr  6 

WYKAZ ŚWIADCZEŃ ORTODONCJI DLA DZIECI I MŁODZIEŻY ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży

Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń
1 2 3 4
1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym do ukończenia 18. roku życia.
2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym do ukończenia 18. roku życia.
3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.
4 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
5 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia.
6 Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia.
7 Ortodontyczny rentgenogram głowy lub cefalometria 87.121 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia cefalometrycznego. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia.
8 Analiza telerentgenogramu 23.2306 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9 Wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli 23.2302 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia jako samodzielne postępowanie.
10 Wykonanie zgryzu konstrukcyjnego 23.2307 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia jako samodzielne postępowanie.
11 Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie 23.2310 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia.
12 Środki dla wprowadzenia pojedynczego przemieszczonego zęba do łuku, po chirurgicznym jego odsłonięciu 23.2312 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia, z wyłączeniem aparatów stałych.
13 Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, jednoszczękowym 23.2401 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty).
14 Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, dwuszczękowym nieelastycznym 23.2402 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty).
15 Kontrola przebiegu leczenia z aparatem ruchomym 23.2406 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego do ukończenia 12. roku życia, w ramach kontroli wyników leczenia po jego zakończeniu w tak zwanym okresie retencji do ukończenia 13. roku życia (dotyczy dzieci leczonych w ramach świadczeń gwarantowanych). Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 12 razy w roku kalendarzowym.
16 Naprawa aparatu z wyciskiem 23.2502 Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia. Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania).
17 Rekonstrukcja aparatu ruchomego przy pacjencie w niewielkim zakresie 23.2503 Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia. Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 12 razy w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania).
18 Korekcyjne szlifowanie zębów 23.2308 Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.
19 Proteza dziecięca częściowa 23.2611 Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.
20 Proteza dziecięca całkowita 23.2612 Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży

1 Personel
1.1 1) lekarz dentysta specjalista ortodoncji lub

2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie ortodoncji

2 Sprzęt i wyposażenie
2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  7

WYKAZ ŚWIADCZEŃ PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej

Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń
1 2 3 4
1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym.
3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
8 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów 23.3102 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
9 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 23.3103 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
10 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
11 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
12 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem 23.3112 Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.
13 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki 23.3116 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
14 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy 23.3117 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń protetyki stomatologicznej

1 Personel
1.1 1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej lub

2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej

2 Sprzęt i wyposażenie
2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  8

WYKAZ ŚWIADCZEŃ PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ DLA ŚWIADCZENIOBIORCÓW PO CHIRURGICZNYM LECZENIU NOWOTWORÓW W OBRĘBIE TWARZOCZASZKI ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki

Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń
1 2 3 4
1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
9 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
10 Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów 23.3102 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych.
11 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 23.3103 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych.
12 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej.
13 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej.
14 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem 23.3112 Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.
15 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki 23.3116 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
16 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy 23.3117 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
17 Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy istniejącym resztkowym zgryzie 23.3118 Przez resztkowy zgryz rozumie się uzębienie resztkowe.
18 Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy bezzębnej szczęce 23.3119
19 Wykonanie obturatora dla zamknięcia podniebienia miękkiego 23.3120
20 Wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji lub uzupełniającej duże defekty szczęki 23.3121
21 Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej 23.3122
22 Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w mniejszym zakresie 23.3123
23 Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w większym zakresie 23.3124

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki

1 Personel
1.1 1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii szczękowej lub chirurgii stomatologicznej lub

2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii stomatologicznej

2 Sprzęt i wyposażenie
2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  9

WYKAZ ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNEJ POMOCY DORAŹNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej

Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń
1 2 3 4
1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
3 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
4 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
5 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
6 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
7 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
8 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105
9 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106
10 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201
11 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202
12 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
13 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
14 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
15 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
16 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
17 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615
18 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
19 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
20 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
21 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809
22 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815
23 Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba 23.1801 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.
24 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
25 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
26 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210
27 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
28 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
29 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.
30 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
31 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
32 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

Tabela nr 2

Warunki realizacji świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej

1 Personel
1.1 Lekarz dentysta
2 Sprzęt i wyposażenie
2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  10

WYKAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 19. ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia

Lp. Termin badania (wiek dziecka) Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM lub ICD-9-PL Warunki realizacji świadczeń
1 6. miesiąc życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. miesiącu życia 23.1009 1. Wizyta kontrolna z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej.

2. Badanie lekarskie stomatologiczne w zakresie początku ząbkowania i stanu jamy ustnej.

2 9. miesiąc życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 9. miesiącu życia 23.1010 1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej.

2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

3 12. miesiąc życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. miesiącu życia 23.1011 1. Wizyta adaptacyjna z oceną stanu uzębienia mlecznego.

2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej).

3. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

4 2. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 2. roku życia 23.1012 1. Wizyta adaptacyjna.

2. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych.

3. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej).

4. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje:

1) sprawdzenie liczby jednoimiennych górnych i dolnych siekaczy po prawej i lewej stronie łuku oraz przebiegu linii pośrodkowej;

2) sposób zwierania się siekaczy;

3) sprawdzenie toru oddychania;

4) sposób układania dziecka do snu;

5) sposób karmienia;

6) sprawdzenie występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców.

5. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o odpowiednich sposobach układania dziecka do snu, konieczności odzwyczajenia od nawyków.

6. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

5 4. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 4. roku życia 23.1013 1. Wizyta adaptacyjna - przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej).

2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych).

3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje:

1) sprawdzenie liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej;

2) sposób zwierania siekaczy;

3) sprawdzenie toru oddychania;

4) sprawdzenie występowania nawyków.

4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna.

Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o wprowadzaniu pokarmów o stałej konsystencji, odzwyczajaniu od nawyków.

5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

6 5. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 5. roku życia 23.1014 1. Wizyta adaptacyjna - przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej).

2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych).

3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje:

1) sprawdzenie liczby zębów;

2) sposób zwierania się siekaczy oraz przebieg linii pośrodkowej i linii za tylnymi powierzchniami drugich zębów trzonowych mlecznych;

3) występowanie nawyków;

4) starcie powierzchni żujących mlecznych trzonowców;

5) sposób kontaktu kłów.

4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji.

5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

7 6. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. roku życia 23.1015 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych.

2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej).

3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje:

1) sprawdzenie typu wyrzynania zębów stałych (siekaczowy lub trzonowcowy);

2) sposób zwierania się pierwszych stałych zębów trzonowych według zasad Angle'a;

3) występowanie nawyków ustnych;

4) starcie powierzchni żujących zębów mlecznych.

4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. W uzasadnianych przypadkach opiłowanie niestartych powierzchni mlecznych kłów prowadzących dolny łuk zębowy nadmiernie ku tyłowi.

5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

8 7. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 7. roku życia 23.1016 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych.

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych.

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

9 10. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 10. roku życia 23.1017 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i puw* dla zębów mlecznych oraz ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych.

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia

lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

10 12. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. roku życia 23.1018 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych.

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

11 13. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 13. roku życia 23.1019 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych.

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia

lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

12 16. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 16. roku życia 23.1020 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych.

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia

lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

13 19. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 19. roku życia 23.1021 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych.

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW*.

3. Ocena stanu zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem stanu uzębienia, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej.

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia

lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

Objaśnienie:

* Wskaźnik intensywności próchnicy puw/PUW - suma zębów z próchnicą usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy.

Tabela nr 2

Warunki realizacji profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia

1 Personel
1.1 lekarz dentysta
2 Sprzęt i wyposażenie
2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń

ZAŁĄCZNIK Nr  10a 

WYKAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 19. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W DENTOBUSIE ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tabela nr 1

Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w dentobusie

Lp. Termin badania

(wiek dziecka)

Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według

Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM lub ICD-9-PL

Warunki realizacji świadczeń
1 6. miesiąc życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. miesiącu życia 23.1009 1. Wizyta kontrolna z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej.

2. Badanie lekarskie stomatologiczne w zakresie początku ząbkowania i stanu jamy ustnej.

2 9. miesiąc życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 9. miesiącu życia 23.1010 1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej.

2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

3 12. miesiąc życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne 23.1011 1. Wizyta adaptacyjna z oceną stanu uzębienia mlecznego.

2. Kontrola higieny jamy ustnej

dla dziecka w 12. miesiącu życia (badanie kontrolne wraz z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej).

3. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

4 2. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 2. roku życia 23.1012 1. Wizyta adaptacyjna.

2. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych.

3. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej).

4. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie:

1) liczby jednoimiennych górnych

i dolnych siekaczy po prawej i lewej stronie łuku oraz przebiegu linii pośrodkowej;

2) sposobu zwierania się siekaczy;

3) toru oddychania;

4) sposobu układania dziecka do snu;

5) sposobu karmienia;

6) występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców.

5. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna.

Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o odpowiednich sposobach układania dziecka do snu, konieczności

odzwyczajenia od nawyków.

6. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

5 4. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 4. roku życia 23.1013 1. Wizyta adaptacyjna - przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej).

2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych).

3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie:

1) liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej;

2) sposobu zwierania siekaczy;

3) toru oddychania;

4) występowania nawyków.

4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o wprowadzaniu pokarmów o stałej konsystencji, odzwyczajaniu od nawyków.

5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

6 5. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 5. roku życia 23.1014 1. Wizyta adaptacyjna - przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej).

2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych).

3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie:

1) liczby zębów;

2) sposobu zwierania się siekaczy oraz przebiegu linii pośrodkowej i linii za tylnymi powierzchniami drugich zębów trzonowych mlecznych;

3) występowania nawyków;

4) starcia powierzchni żujących mlecznych trzonowców;

5) sposobu kontaktu kłów.

4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji.

5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

7 6. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. roku życia 23.1015 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych.

2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej).

3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie:

1) typu wyrzynania zębów stałych (siekaczowy lub trzonowcowy);

2) sposobu zwierania się pierwszych stałych zębów trzonowych według zasad Angle'a;

3) występowania nawyków ustnych;

4) starcia powierzchni żujących zębów mlecznych.

4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków

i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji.

W uzasadnianych przypadkach opiłowanie niestartych powierzchni mlecznych kłów prowadzących dolny łuk zębowy nadmiernie ku tyłowi.

5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

8 7. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 7. roku życia 23.1016 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych.

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych.

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

9 10. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 10. roku życia 23.1017 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i puw* dla zębów mlecznych oraz ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych.

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

10 12. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. roku życia 23.1018 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych.

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

11 13. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 13. roku życia 23.1019 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych.

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

12 16. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 16. roku życia 23.1020 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych.

3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.

Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

13 19. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 19. roku życia 23.1021 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych.

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW*.

3. Ocena stanu zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem stanu uzębienia, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej.

4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**:

1) wyraźnego zniekształcenia lub

2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

Objaśnienia:

* Wskaźnik intensywności próchnicy puw/PUW - suma zębów z próchnicą usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy.

** Wskaźnik ortodontycznych potrzeb leczniczych (index of orthodontic treatment needs).

Tabela nr 2

Warunki realizacji profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w dentobusie

1 Personel
1.1 1) lekarz dentysta lub

2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub

3) lekarz dentysta ze specjalizacją w dziedzinie stomatologii dziecięcej

2 Miejsce udzielania świadczeń
2.1 Dentobus
3 Sprzęt i wyposażenie
3.1 Unit dentystyczny - w miejscu udzielania świadczeń
3.2 Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń
3.3 Skaler - w miejscu udzielania świadczeń
3.4 Mieszalnik do amalgamatu i glasjonomerów - w miejscu udzielania świadczeń
3.5. Aparat RTG - w miejscu udzielania świadczeń
3.6 Zestaw przeciwwstrząsowy oraz zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej
4 Organizacja udzielania świadczeń
4.1 Świadczeniodawca udziela świadczeń gwarantowanych zgodnie z potrzebami zdrowotnymi świadczeniobiorców i z uwzględnieniem możliwości ich realizacji w dentobusie.

W przypadku konieczności kontynuacji leczenia stomatologicznego poza dentobusem lekarz udzielający świadczenia przedstawia świadczeniobiorcy plan dalszego leczenia oraz informuje świadczeniobiorcę o możliwościach kontynuacji leczenia stomatologicznego w ramach świadczeń gwarantowanych najbliżej miejsca zamieszkania lub edukacji

4.2 Świadczeniodawca ustala i zgłasza plan i harmonogram realizacji świadczeń w ujęciu miesięcznym do Narodowego Funduszu Zdrowia przy uwzględnieniu potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców w danym województwie
5 Pozostałe wymagania
5.1 Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia monitoruje i analizuje realizację świadczeń na podstawie zgłoszonego planu i harmonogramu realizacji świadczeń w poszczególnych oddziałach wojewódzkich względem potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców

ZAŁĄCZNIK Nr  10b 

WYKAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 19. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W GABINECIE DENTYSTYCZNYM ZLOKALIZOWANYM W SZKOLE

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  11

WYKAZ MATERIAŁÓW STOMATOLOGICZNYCH STOSOWANYCH PRZY UDZIELANIU ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH

1.
Materiały stomatologiczne stosowane przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dla wszystkich świadczeniobiorców:
1)
materiał do wypełnień czasowych;
2)
cementy podkładowe na bazie wodorotlenku wapnia, cement fosforanowy;
3)
cementy glasjonomerowe;
4)
kompozytowy materiał chemoutwardzalny do wypełniania ubytków w zębach przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3);
5)
amalgamat kapsułkowy typu non gamma 2;
6)
materiały do wypełnień kanałów korzeniowych;
7)
ćwieki gutaperkowe;
8)
masa wyciskowa alginatowa;
9)
masa do wycisków czynnościowych przy bezzębiu;
10)
nici chirurgiczne;
11)
szyny unieruchamiające, drut ligaturowy.
2.
Materiały stomatologiczne stosowane dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia:
1)
światłoutwardzalny materiał kompozytowy do wypełniania ubytków w zębach siecznych i kłach w szczęce i żuchwie;
2)
laki szczelinowe;
3)
lakiery;
4)
cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia.
3.
Materiał stomatologiczny stosowany dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych kobietom w ciąży i w okresie połogu - cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia.
1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 sierpnia 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 932).
2 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz.U.2009.140.1144), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 85 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U.2019.784).

Zmiany w prawie

Zmiany dotyczące dostępu do lokalnych sieci gazowych mogą wejść w życie

Przedsiębiorstwo, które zamierza odmówić świadczenia usług dystrybucji paliw gazowych, będzie musiało wcześniej, jeszcze przed odmową, uzyskać decyzję URE zwalniającą z obowiązku świadczenia takich usług wynika z nowelizacji ustawy - Prawo energetyczne, którą podpisał prezydent Andrzej Duda.

Robert Horbaczewski 27.01.2022
Farmaceuta wykona test na Covid-19, ale też zbada saturację i poziom cukru

Od czwartku 27 stycznia farmaceuta może wykonać test antygenowy w kierunku Covid-19, ale nie tylko. Za sprawą nowego rozporządzenia zrobi też test na obecność wirusa grypy, bakterii Helicobacter, która wywołuje wrzody żołądka. Zbada też poziom cukru we krwi, ciśnienie, saturację oraz wykona panel lipidowy, który pozwala określić poziom cholesterolu.

Jolanta Ojczyk 27.01.2022
Lekarze rodzinni chcą więcej czasu na zbadanie pacjenta 60 plus z Covidem

Od wtorku w wielu przychodniach rodzinnych, czyli podstawowej opieki zdrowotnej, pacjentom trudniej dostać się do lekarza. Zgodnie bowiem z rozporządzeniem ministra zdrowia pierwszeństwo mają osoby w wieku 60 plus chore na Covid-19. Jeśli jednak test był zrobiony w poniedziałek, czy piątek, pierwszeństwo już nie będzie przysługiwać, mimo pogorszenia stanu zdrowia.

Jolanta Ojczyk 26.01.2022
Nowelizacja ustawy o lasach i ochronie przyrody z podpisem prezydenta

Prezydent Andrzej Duda podpisał nowelizację ustawy o lasach oraz ustawy o ochronie przyrody, której celem jest usunięcie uchybień legislacyjnych w przepisach dotyczących wymogów tzw. "dyrektywy siedliskowej" oraz "dyrektywy ptasiej", a także wprowadzenie w tej dziedzinie ładu prawnego.

Krzysztof Sobczak 10.01.2022
Rozliczanie wynagrodzeń pełne niejasności, a rozporządzenie mnoży wątpliwości

Pracodawcy mają ogromny problem. Po sobotniej zmianie przepisów, poniedziałkowe rozliczenie i wypłata wynagrodzeń za grudzień stanęły pod znakiem zapytania. Wydane rozporządzenie – zamiast pomóc – dołożyło kolejnych wątpliwości. Firmy mają wybierać, które zasady stosować. Jeśli jednak zastosują te obowiązujące w grudniu ubiegłego roku, pracownicy będą musieli dopłacić brakujący podatek później.

Krzysztof Koślicki 10.01.2022
Doradcy podatkowi nie przyjmują wyjaśnień MF w sprawie rozporządzenia o zaliczkach

Krajowa Rada Doradców Podatkowych zwraca uwagę, że wydane przez ministra finansów rozporządzenie dotyczące obliczania zaliczek na PIT rażąco narusza porządek konstytucyjny. Zdaniem samorządu doradców ten akt prawny pogłębi tym samym chaos prawny i informacyjny związany z wprowadzonymi od 1 stycznia 2022 r. zmianami w systemie podatkowym.

Krzysztof Koślicki 10.01.2022