Rejestr tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)z dnia 1 czerwca 2012 r.w sprawie rejestru tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych
1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Rejestr tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SJM)
i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN)
Województwo:
| Numer wpisu* | Data wpisu | Imię (imiona) i nazwisko tłumacza | Numer ewidencyjny PESEL** | Adres zamieszkania | Adres do korespondencji | Numer telefonu i numer faksu | Adres poczty elektronicznej (e-mail) | Informacje o zakresie świadczonych usług (rodzaj: PJM, SJM, SKOGN i poziom) | Informacje o obszarze świadczenia usług (gmina, powiat, województwo) |
* Numer wpisu to kolejny numer porządkowy; zmiana danych lub wykreślenie tłumacza z rejestru nie powoduje zmiany uzyskanego numeru wpisu.
** W przypadku nieposiadania numeru PESEL – seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Wniosek o wpis do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego
i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych
| Nazwa wojewody, do którego jest kierowany wniosek: | ||||||||||
| Data wypełnienia wniosku: | ||||||||||
| I. Dane wnioskodawcy | ||||||||||
| 1. Imię (imiona) | 2. Nazwisko | 3. Numer PESEL* | ||||||||
| 4. Województwo** | 5. Miejscowość | 6. Kod pocztowy | 7. Poczta | |||||||
| 8. Ulica | 9. Nr domu | 10. Nr lokalu | 11. Nr telefonu i nr faksu*** | 12. Adres poczty elektronicznej (e-mail)*** | ||||||
| Adres do korespondencji - jeżeli jest inny niż adres zamieszkania | ||||||||||
| 13. Województwo** | 14. Miejscowość | 15. Kod pocztowy | 16. Poczta | |||||||
| 17. Ulica | 18. Nr domu | 19. Nr lokalu | ||||||||
| II. Informacje o zakresie świadczonych usług**** | ||||||||||
| 20. PJM (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany) | ||||||||||
| 21. SJM (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany) | ||||||||||
| 22. SKOGN (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany) | ||||||||||
| III. Informacje o obszarze świadczenia usług (nazwa gminy, powiatu, województwa) | ||||||||||
| ........................................................ | ||||||||||
| (podpis wnioskodawcy) | ||||||||||
| IV. Informacje o sposobie rozpatrzenia wniosku (wypełnia wojewoda rozpatrujący wniosek) | ||||||||||
| ........................................................ | ||||||||||
| (podpis i pieczęć wojewody lub osoby przez niego upoważnionej) | ||||||||||
* W przypadku nieposiadania numeru PESEL - seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
** Nie dotyczy osób mających miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
*** Pole nieobowiązkowe.
**** Właściwe podkreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Oświadczenie potwierdzające znajomość PJM, SJM lub SKOGN
Oświadczam, że znam:*
| na poziomie podstawowym | na poziomie średnio zaawansowanym | na poziomie zaawansowanym | |
| 1) polski język migowy (PJM) | |||
| 2) system językowo-migowy (SJM) | |||
| 3) sposób komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN) |
* Wstawić znak "x" w odpowiedniej rubryce określającej poziom znajomości PJM, SJM lub SKOGN.
Dodatkowe informacje (np. rodzaj dokumentu potwierdzającego znajomość PJM, SJM lub SKOGN – w przypadku jego
posiadania)
............................................................................................................................................................................................................
................................................
(data i czytelny podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Wniosek o zmianę danych podlegających wpisowi do rejestru tłumaczy polskiego języka
migowego, systemu językowo-migowego i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych
| Nazwa wojewody, do którego jest kierowany wniosek: | ||||||||||||
| Data złożenia wniosku: | ||||||||||||
| Numer i data wpisu do rejestru tłumaczy: | ||||||||||||
| I. Dane wnioskodawcy wpisane do rejestru | ||||||||||||
| 1. Imię (imiona) | 2. Nazwisko | 3. Numer PESEL* | ||||||||||
| II. Dane, które uległy zmianie** | ||||||||||||
| 4. Imię (imiona) | 5. Nazwisko | 6. Numer PESEL* | ||||||||||
| 7. Województwo*** | 8. Miejscowość | 9. Kod pocztowy | 10. Poczta | |||||||||
| 11. Ulica | 12. Nr domu | 13. Nr lokalu | 14. Nr telefonu i nr faksu**** | 15. Adres poczty elektronicznej (e-mail)**** | ||||||||
| Adres do korespondencji - jeżeli jest inny niż adres zamieszkania | ||||||||||||
| 16. Województwo*** | 17. Miejscowość | 18. Kod pocztowy | 19. Poczta | |||||||||
| 20. Ulica | 21. Nr domu | 22. Nr lokalu | ||||||||||
| III. Informacje o zakresie świadczonych usług**** | ||||||||||||
| 23. PJM (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany) | ||||||||||||
| 24. SJM (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany) | ||||||||||||
| 25. SKOGN (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany) | ||||||||||||
| IV. Informacje o obszarze świadczenia usług (nazwa gminy, powiatu, województwa) | ||||||||||||
| ........................................................ | ||||||||||||
| (podpis wnioskodawcy) | ||||||||||||
| V. Informacje o sposobie rozpatrzenia wniosku (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) | ||||||||||||
| ........................................................ | ||||||||||||
| (podpis i pieczęć wojewody lub osoby przez niego upoważnionej) | ||||||||||||
* W przypadku nieposiadania numeru PESEL - seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
** Wypełnić jedynie pola, w których dane są inne niż we wniosku o wpis do rejestru.
*** Nie dotyczy osób mających miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
**** Pole nieobowiązkowe.
***** Właściwe podkreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
..................................................
(pieczęć organu)
Zawiadomienie
o wpisie do rejestru
| Na podstawie § 4 ust. 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 czerwca 2012 r. w sprawie rejestru tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (Dz. U. poz. 652), po rozpatrzeniu wniosku z dnia ........................................, zawiadamiam, że: | |
| ................................................................................................................................................................................................... | |
| (imię lub imiona i nazwisko tłumacza) | |
| ................................................................................................................................................................................................... | |
| (adres zamieszkania) | |
| z dniem ................................... uzyskał(-ła) wpis do rejestru o numerze: .............. | |
| ................................................................................. | |
| (data i podpis wojewody lub osoby przez niego upoważnionej) | |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 6
..................................................
(pieczęć organu)
Zawiadomienie
o wykreśleniu z rejestru
| Na podstawie § 5 ust. 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 czerwca 2012 r. w sprawie rejestru tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (Dz. U. poz. 652) zawiadamiam, że: | |
| ......................................................................................................................................................................................... | |
| (imię lub imiona i nazwisko tłumacza) | |
| ......................................................................................................................................................................................... | |
| (adres zamieszkania) | |
| z dniem ................................ zostaje wykreślony(-na) z rejestru tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych. | |
| UZASADNIENIE: | |
| ......................................................................................................................................................................................... | |
| ......................................................................................................................................................................................... | |
| ......................................................................................................................................................................................... | |
| .................................................................................. | |
| (data i podpis wojewody lub osoby przez niego upoważnionej) | |
)
| Identyfikator: | Dz.U.2012.652 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Rejestr tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych. |
| Data aktu: | 2012-06-01 |
| Data ogłoszenia: | 2012-06-13 |
| Data wejścia w życie: | 2012-06-14 |
