Wzór formularza zgłoszenia wstępnego.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA INFRASTRUKTURY1)z dnia 19 lutego 2009 r.w sprawie wzoru formularza zgłoszenia wstępnego
1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 216, poz. 1594).
ZAŁĄCZNIK WZÓR
FORMULARZA ZGŁOSZENIA WSTĘPNEGO STATKU
WZÓR
FORMULARZA ZGŁOSZENIA WSTĘPNEGO STATKU
| Dane dotyczące statku i dane kontaktowe Particulars of the ship and contact details | ||||||||||||||||||
| Numer IMO IMO number | Nazwa statku Name of ship | |||||||||||||||||
| Port macierzysty Port of registry | Państwo bandery Flag State | |||||||||||||||||
| Typ statku Type of ship | Sygnał wywoławczy Call Sign | |||||||||||||||||
| Pojemność brutto Gross Tonnage | Nr stacji Inmarsat (jeżeli jest dostępny) Inmarsat call numbers (if available) | |||||||||||||||||
| Armator Name of Company | Imię i nazwisko oraz całodobowe dane kontaktowe CSO CSO name & 24 hour contact details | |||||||||||||||||
| Port przybycia Port of arrival | Obiekt portowy przybycia (jeżeli jest znany) Port facility of arrival (if known) | |||||||||||||||||
| Informacje dotyczące portu i obiektu portowego Port and port facility information | ||||||||||||||||||
| Oczekiwana data i czas przybycia statku do portu Expected date and time of arrival of the ship in port (ETA) | ||||||||||||||||||
| Cel przybycia Purpose of call | ||||||||||||||||||
| Informacje wymagane zgodnie z Prawidłem 9.2.1 Rozdziału XI-2 Konwencji SOLAS Information required by SOLAS regulation XI-2/9.2.1 | ||||||||||||||||||
| Czy statek posiada ważny międzynarodowy certyfikat ochrony statku (ISSC)? | TAK*) YES*) | Nr ISSC ISSC No. | NIE*) - dlaczego? NO*) - why not? | Wydany przez (nazwa administracji albo RSO) Issued by (name of Administration or RSO) | ||||||||||||||
| Does the ship have a valid International Ship Security Certificate (ISSC)? | Data wygaśnięcia (dd/mm/rrrr) Expiry date (dd/mm/yyyy) | |||||||||||||||||
| Czy statek posiada zatwierdzony plan ochrony statku? Does the ship have an approved SSP on board? | TAK*) YES*) | NIE*) NO*) | Poziom ochrony, na którym operuje statek Security Level at which the ship is currently operating | Poziom ochrony 1*) Security Level 1*) | Poziom ochrony 2*) Security Level 2*) | Poziom ochrony 3*) Security Level 3*) | ||||||||||||
| Położenie statku w chwili dokonania zgłoszenia Position of ship at the time this report is made | ||||||||||||||||||
| Lista ostatnich 10 zawinięć do obiektów portowych w porządku chronologicznym (począwszy od ostatniego): List of last 10 calls at port facilities in chronological order (most recent call first): | ||||||||||||||||||
| Nr No. | Od kiedy (dd/mm/rrrr) Date from (dd/mm/yyyy) | Do kiedy (dd/mm/rrrr) Date to (dd/mm/yyyy) | Port Port | Kraj Country | UNLOCO DE | Obiekt portowy Port facility | Poziom ochrony Security Level | |||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||||||
| 8 | ||||||||||||||||||
| 9 | ||||||||||||||||||
| 10 | ||||||||||||||||||
| Czy na statku były wprowadzane dodatkowe środki ochrony poza określonymi w planie ochrony statku? Did the ship take any special or additional security measures, beyond those in the approved SSP? | TAK*) YES*) | NIE*) NO*) | ||||||||||||||||
| Jeżeli tak, należy podać wprowadzone dodatkowe środki ochrony If the answer is yes, indicate below the special or additional security measures taken by the ship | ||||||||||||||||||
| Nr1) No.1) | Dodatkowe środki ochrony wprowadzone na statku Special or additional security measures taken by the ship | |||||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||||||
| 8 | ||||||||||||||||||
| 9 | ||||||||||||||||||
| 10 | ||||||||||||||||||
| Lista działań statek-statek w porządku chronologicznym (począwszy od ostatniego działania), które były podjęte w czasie ostatnich 10 zawinięć do obiektów portowych List of ship-to-ship activities, in chronological order (most recent first), which have been carried out during the period of the last 10 calls at port facilities | ||||||||||||||||||
| Nr No. | Od kiedy (dd/mm/rrrr) Date from (dd/mm/yyyy) | Do kiedy (dd/mm/rrrr) Date to (dd/mm/yyyy) | Lokalizacja albo długość i szerokość geograficzna Location or longitude and latitude | Działanie statek-statek Ship-to-ship activity | Środki ochrony podjęte zamiast środków określonych w planie ochrony statku Security measures applied in lieu of those stated in SSP | |||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||||||
| 8 | ||||||||||||||||||
| 9 | ||||||||||||||||||
| 10 | ||||||||||||||||||
| Czy procedury dotyczące ochrony określone w planie ochrony statku zostały podjęte w trakcie działań statek-statek? Have the ship security procedures specified in the approved SSP been maintained during ship-to-ship activities? | TAK *) YES*) | NIE*) NO*) | ||||||||||||||||
| Jeżeli nie, należy podać szczegóły dotyczące środków ochrony podjętych zamiast środków określonych w planie ochrony statku w ostatniej kolumnie If no, in the last right column above provide details of the security measures applied in lieu of those stated in SSP | ||||||||||||||||||
| Ogólny opis ładunku na statku General description of the ship's cargo | ||||||||||||||||||
| Czy statek przewozi towary niebezpieczne zakwalifikowane do klasy 1, 2.1, 2.3, 3, 4.1, 5.1, 6.1, 6.2, 7 albo 8 Kodeksu IMDG? Is the ship carrying any dangerous goods as cargo covered by any of Classes 1, 2.1, 2.3, 3, 4.1, 5.1, 6.1, 6.2, 7 or 8 of the IMDG Code? | TAK*) YES*) | NIE*) NO*) | ||||||||||||||||
| Jeżeli tak, należy załączyć manifest towarów niebezpiecznych albo odpowiedni wyciąg z tego manifestu If yes, attach a copy of Dangerous Goods Manifest or relevant extract from the Manifest | ||||||||||||||||||
| Należy potwierdzić załączenie listy załogi statku Confirm a copy of ship's crew list is attached | TAK*) YES*) | |||||||||||||||||
| Należy potwierdzić załączenie listy pasażerów Confirm a copy of the ship's passenger list is attached | TAK*) YES*) | |||||||||||||||||
| Inne informacje związane z ochroną statku Other security related information | ||||||||||||||||||
| Czy istnieją informacje związane z ochroną statku, które należy zgłosić? Is there any security-related matter you wish to report? | TAK*) YES*) | NIE*) NO*) | ||||||||||||||||
| Jeżeli tak, należy podać szczegóły dotyczące tych informacji If yes, provide details | ||||||||||||||||||
| Agent statku w porcie przybycia Agent of ship at intended port of arrival | ||||||||||||||||||
| Imię i nazwisko Name | ||||||||||||||||||
| Dane kontaktowe (Nr tel.) Contact details (Tel. no.) | ||||||||||||||||||
| Dane osoby wypełniającej zgłoszenie Identification of person providing the information | ||||||||||||||||||
| Tytuł lub stanowisko (niepotrzebne skreślić) Kapitan/SSO/CSO/Agent statku | Imię i nazwisko Name | |||||||||||||||||
| Title or position (delete as appropriate) Master / SSO / CSO / Ship's agent | Podpis Signature | |||||||||||||||||
| Data/czas/miejsce wypełnienia zgłoszenia Date/time/place of completion of report | ||||||||||||||||||
*) Zaznaczyć właściwe./Mark as appropriate.
Objaśnienia:
1) Numer zawinięcia statku odpowiadający numerowi na liście ostatnich 10 zawinięć statku.
Remarks:
1) Number of a call of a ship corresponding to the number in the list of last 10 calls.
| Identyfikator: | Dz.U.2009.34.268 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Wzór formularza zgłoszenia wstępnego. |
| Data aktu: | 2009-02-19 |
| Data ogłoszenia: | 2009-03-04 |
| Data wejścia w życie: | 2009-03-19 |