Wzór formularza zgłoszenia wstępnego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY¹⁾

z dnia 19 lutego 2009 r.

w sprawie wzoru formularza zgłoszenia wstępnego

Na podstawie art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 4 września 2008 r. o ochronie żeglugi i portów morskich (Dz. U. Nr 171, poz. 1055) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór formularza zgłoszenia wstępnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 216, poz. 1594).

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

FORMULARZA ZGŁOSZENIA WSTĘPNEGO STATKU

SHIP PRE-ARRIVAL SECURITY INFORMATION FORM

Dane dotyczące statku i dane kontaktowe Particulars of the ship and contact details

Numer IMO IMO number

Nazwa statku Name of ship

Port macierzysty Port of registry

Państwo bandery Flag State

Typ statku Type of ship

Sygnał wywoławczy Call Sign

Pojemność brutto Gross Tonnage

Nr stacji Inmarsat (jeżeli jest dostępny) Inmarsat call numbers (if available)

Armator Name of Company

Imię i nazwisko oraz całodobowe dane kontaktowe CSO CSO name & 24 hour contact details

Port przybycia Port of arrival

Obiekt portowy przybycia (jeżeli jest znany) Port facility of arrival (if known)

Informacje dotyczące portu i obiektu portowego Port and port facility information

Oczekiwana data i czas przybycia statku do portu Expected date and time of arrival of the ship in port (ETA)

Cel przybycia Purpose of call

Informacje wymagane zgodnie z Prawidłem 9.2.1 Rozdziału XI-2 Konwencji SOLAS Information required by SOLAS regulation XI-2/9.2.1

Czy statek posiada ważny międzynarodowy certyfikat ochrony statku (ISSC)?

TAK*) YES*)

Nr ISSC ISSC No.

NIE*) - dlaczego? NO*) - why not?

Wydany przez (nazwa administracji albo RSO) Issued by (name of Administration or RSO)

Does the ship have a valid International Ship Security Certificate (ISSC)?

Data wygaśnięcia (dd/mm/rrrr) Expiry date (dd/mm/yyyy)

Czy statek posiada zatwierdzony plan ochrony statku? Does the ship have an approved SSP on board?

TAK*) YES*)

NIE*) NO*)

Poziom ochrony, na którym operuje statek Security Level at which the ship is currently operating

Poziom ochrony 1*) Security Level 1*)

Poziom ochrony 2*) Security Level 2*)

Poziom ochrony 3*) Security Level 3*)

Położenie statku w chwili dokonania zgłoszenia Position of ship at the time this report is made

Lista ostatnich 10 zawinięć do obiektów portowych w porządku chronologicznym (począwszy od ostatniego): List of last 10 calls at port facilities in chronological order (most recent call first):

Nr No.

Od kiedy (dd/mm/rrrr) Date from (dd/mm/yyyy)

Do kiedy (dd/mm/rrrr) Date to (dd/mm/yyyy)

Port Port

Kraj Country

UNLOCO DE

Obiekt portowy Port facility

Poziom ochrony Security Level

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Czy na statku były wprowadzane dodatkowe środki ochrony poza określonymi w planie ochrony statku? Did the ship take any special or additional security measures, beyond those in the approved SSP?

TAK*) YES*)

NIE*) NO*)

Jeżeli tak, należy podać wprowadzone dodatkowe środki ochrony If the answer is yes, indicate below the special or additional security measures taken by the ship

Nr1) No.1)

Dodatkowe środki ochrony wprowadzone na statku Special or additional security measures taken by the ship

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lista działań statek-statek w porządku chronologicznym (począwszy od ostatniego działania), które były podjęte w czasie ostatnich 10 zawinięć do obiektów portowych List of ship-to-ship activities, in chronological order (most recent first), which have been carried out during the period of the last 10 calls at port facilities

Nr No.

Od kiedy (dd/mm/rrrr) Date from (dd/mm/yyyy)

Do kiedy (dd/mm/rrrr) Date to (dd/mm/yyyy)

Lokalizacja albo długość i szerokość geograficzna Location or longitude and latitude

Działanie statek-statek Ship-to-ship activity

Środki ochrony podjęte zamiast środków określonych w planie ochrony statku Security measures applied in lieu of those stated in SSP

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Czy procedury dotyczące ochrony określone w planie ochrony statku zostały podjęte w trakcie działań statek-statek? Have the ship security procedures specified in the approved SSP been maintained during ship-to-ship activities?

TAK *) YES*)

NIE*) NO*)

Jeżeli nie, należy podać szczegóły dotyczące środków ochrony podjętych zamiast środków określonych w planie ochrony statku w ostatniej kolumnie If no, in the last right column above provide details of the security measures applied in lieu of those stated in SSP

Ogólny opis ładunku na statku General description of the ship's cargo

Czy statek przewozi towary niebezpieczne zakwalifikowane do klasy 1, 2.1, 2.3, 3, 4.1, 5.1, 6.1, 6.2, 7 albo 8 Kodeksu IMDG? Is the ship carrying any dangerous goods as cargo covered by any of Classes 1, 2.1, 2.3, 3, 4.1, 5.1, 6.1, 6.2, 7 or 8 of the IMDG Code?

TAK*) YES*)

NIE*) NO*)

Jeżeli tak, należy załączyć manifest towarów niebezpiecznych albo odpowiedni wyciąg z tego manifestu If yes, attach a copy of Dangerous Goods Manifest or relevant extract from the Manifest

Należy potwierdzić załączenie listy załogi statku Confirm a copy of ship's crew list is attached

TAK*) YES*)

Należy potwierdzić załączenie listy pasażerów Confirm a copy of the ship's passenger list is attached

TAK*) YES*)

Inne informacje związane z ochroną statku Other security related information

Czy istnieją informacje związane z ochroną statku, które należy zgłosić? Is there any security-related matter you wish to report?

TAK*) YES*)

NIE*) NO*)

Jeżeli tak, należy podać szczegóły dotyczące tych informacji If yes, provide details

Agent statku w porcie przybycia Agent of ship at intended port of arrival

Imię i nazwisko Name

Dane kontaktowe (Nr tel.) Contact details (Tel. no.)

Dane osoby wypełniającej zgłoszenie Identification of person providing the information

Tytuł lub stanowisko (niepotrzebne skreślić) Kapitan/SSO/CSO/Agent statku

Imię i nazwisko Name

Title or position (delete as appropriate) Master / SSO / CSO / Ship's agent

Podpis Signature

Data/czas/miejsce wypełnienia zgłoszenia Date/time/place of completion of report

^*) Zaznaczyć właściwe./Mark as appropriate.

Objaśnienia:

¹⁾ Numer zawinięcia statku odpowiadający numerowi na liście ostatnich 10 zawinięć statku.

Remarks:

¹⁾ Number of a call of a ship corresponding to the number in the list of last 10 calls.

• Identyfikator: Dz.U.2009.34.268
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór formularza zgłoszenia wstępnego.
• Data aktu: 19/02/2009
• Data ogłoszenia: 04/03/2009
• Data wejścia w życie: 19/03/2009