Od 12 sierpnia 2009 r. zaczęła obowiązywać istotna nowelizacja powyższej ustawy (ustawa z dnia 25 czerwca 2009 o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach; Dz. U. Nr 118, poz. 989) wprowadzająca pojęcia tzw. świadczeń gwarantowanych. Realizatorem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest Narodowy Fundusz Zdrowia. Fundusz, działając w celu zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym, zarządza środkami finansowymi, pozyskiwanymi na podstawie ustawy oraz zawiera umowy ze świadczeniodawcami. NFZ finansuje świadczenia zdrowotne oraz zapewnia refundację leków w ramach posiadanych środków finansowych. Przedmiotem analizy jest zakres przedmiotowy świadczeń przysługujących świadczeniobiorcy w ramach publicznego ubezpieczenia zdrowotnego.

1. Status świadczeniobiorcy
Świadczeniobiorca to osoba fizyczna-pacjent uprawniona do korzystania/korzystająca ze świadczeń zdrowotnych. Za świadczeniobiorcę dla potrzeb niniejszej analizy należy uważać pacjenta zarówno małoletniego, jak i pełnoletniego posiadającego status ubezpieczonego w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Uprawnionymi do określonych przepisami świadczeń zdrowotnych są ubezpieczeni podlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu w Narodowym Funduszu Zdrowia, zarówno obowiązkowo jak i dobrowolnie. Do korzystania ze świadczeń na zasadach określonych w ustawie ubezpieczeniowej mają prawo:
1) ubezpieczeni czyli osoby:
● podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego,
● ubezpieczające się dobrowolnie,
● będące członkami rodzin osób podlegających ubezpieczeniu zdrowotnemu lub ubezpieczających się dobrowolnie;
2) oraz inne, niż ubezpieczeni osoby, czyli osoby:
● posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, które spełniają kryterium dochodowe określone w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728 z późn. zm.),
● uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
● posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium RP, które nie ukończyły 18 roku życia oraz kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu.

Opłacenie składki przez osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia lub ubezpieczającą się dobrowolnie, w terminie i na zasadach określonych w ustawie, powoduje, że uzyskuje ona, wraz z członkami rodziny, prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają w szczególności:
1) osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników (pracownicy, rolnicy, zleceniobiorcy itd.);
2) żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, przeszkolenie wojskowe, ćwiczenia wojskowe, żołnierze zawodowi oraz żołnierze odbywający nadterminową zasadniczą służbę wojskową i służbę okresową;
3) policjanci, funkcjonariusze ABW, BOR, SG, SW, PSP;
4) sędziowie i prokuratorzy.
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu osoby podlegającej temu obowiązkowi do Funduszu oraz opłaceniu składki. W zamian za opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne ubezpieczeni mają prawo do korzystania bezpłatnie lub za częściową odpłatnością z określonych ustawowo świadczeń zdrowotnych. Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi obecnie 9% podstawy wymiaru składki.

2. Prawo wyboru świadczeniodawcy
Naczelne zasady ubezpieczenia zdrowotnego zakładają równe traktowanie obywateli, solidarność społeczną oraz zapewnienie ubezpieczonemu wolnego wyboru świadczeniodawców. Zasada równego traktowania obywateli opiera się na założeniu równego dostępu dla wszystkich ubezpieczonych do świadczeń zdrowotnych i niwelacji różnic związanych ze stanem zdrowia poszczególnych ubezpieczonych. Z zasady solidarności społecznej wynika, że wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne nie ma wpływu na ilość, jakość i rodzaj otrzymywanych świadczeń. W związku z tą zasadą, ubezpieczeni, którzy korzystają ze świadczeń zdrowotnych sporadycznie, finansują opiekę zdrowotną osób chorych i częściej korzystających z pomocy medycznej. Zasada prawa wolnego wyboru świadczeniodawcy powoduje, że ubezpieczony ma możliwość wyboru dowolnego świadczeniodawcy spośród tych, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych z NFZ. Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej spośród lekarzy, pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 złotych (nie dotyczy to przypadku zmiany miejsca zamieszkania i sytuacji zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza, pielęgniarkę i położną podstawowej opieki zdrowotnej). Wybór lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej pacjent potwierdza pisemnym oświadczeniem woli, zwanym "deklaracją wyboru". Ubezpieczony ma również prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jednakże zgodnie z art. 57 u.ś.o.z. ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie powyższe nie jest wymagane dla świadczeń:
1) ginekologa i położnika;
2) dentysty;
3) dermatologa;
4) wenerologa;
5) onkologa;
6) okulisty;
7) psychiatry;
8) dla osób chorych na gruźlicę;
9) dla osób zakażonych wirusem HIV;
10) dla inwalidów wojennych i wojskowych, osób represjonowanych oraz kombatantów;
11) dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego;
12) dla uprawnionego żołnierza lub pracownika, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.
Podkreślić należy, że w stanach nagłych świadczenia zdrowotne powinny zostać świadczeniobiorcy udzielone bez wymaganego skierowania. Ponadto świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne.

3. Należne świadczenia
Świadczeniobiorca (ubezpieczony) ma prawo do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej, które obejmują w świetle art. 5 u.ś.o.z.: świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące. Świadczenie zdrowotne to działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania. Natomiast świadczenie zdrowotne rzeczowe to związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi, i środki pomocnicze. Świadczenie towarzyszące obejmują zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego.

Ubezpieczony w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej w ramach posiadanych przez NFZ środków finansowych. Na podstawie art. 15 ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Należne świadczeniobiorcy świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób obejmują:
1) propagowanie zachowań prozdrowotnych, w szczególności poprzez zachęcanie do indywidualnej odpowiedzialności za własne zdrowie;
2) wczesną, wielospecjalistyczną i kompleksową opiekę nad dzieckiem zagrożonym niepełnosprawnością lub niepełnosprawnym;
3) profilaktyczne badania lekarskie w celu wczesnego rozpoznania chorób, ze szczególnym uwzględnieniem chorób układu krążenia oraz chorób nowotworowych;
4) promocję zdrowia i profilaktykę, w tym profilaktykę stomatologiczną obejmującą dzieci i młodzież do ukończenia 19. roku życia;
5) prowadzenie badań profilaktycznych obejmujących kobiety w ciąży, w tym badań prenatalnych zalecanych w grupach ryzyka i u kobiet powyżej 40. roku życia oraz profilaktyki stomatologicznej;
6) profilaktyczną opiekę zdrowotną nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania;
7) wykonywanie szczepień ochronnych;
8) wykonywanie badań z zakresu medycyny sportowej obejmujących dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia uprawiających sport amatorski oraz zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia.

W art. 15 ust. 2 u.ś.o.z. wymienione są rodzaje świadczeń gwarantowanych zapewnione świadczeniobiorcy i finansowane ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:
1) podstawowej opieki zdrowotnej;
2) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;
3) leczenia szpitalnego;
4) opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;
5) rehabilitacji leczniczej;
6) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej;
7) leczenia stomatologicznego;
8) lecznictwa uzdrowiskowego;
9) zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze;
10) ratownictwa medycznego;
11) opieki paliatywnej i hospicyjnej;
12) świadczeń wysokospecjalistycznych;
13) programów zdrowotnych;
14) leków.

Pojęcie świadczeń gwarantowanych wprowadziła nowelizacja ustawy zmieniająca omawianą ustawę z dniem 12 sierpnia 2009 r. Zgodnie z jej słowniczkiem definicji legalnych zawartym w art. 5 świadczenie gwarantowane to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie.

Z uwagi na powyższe regulacje można stwierdzić, iż świadczeniobiorca-pacjent ma prawo do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej kwalifikowanych normatywnie jako gwarantowane. Świadczenia gwarantowane finansowane są ze środków publicznych. Świadczenia te są całkowicie bezpłatne lub częściowo odpłatne dla ubezpieczonych. Podstawą zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego jest jego ocena uwzględniająca następujące kryteria:
1) wpływ na poprawę zdrowia obywateli przy uwzględnieniu:
a) priorytetów zdrowotnych określonych w przepisach wydanych na podstawie ust. 2,
b) wskaźników zapadalności, chorobowości lub śmiertelności określonych na podstawie aktualnej wiedzy medycznej;
2) skutki następstw choroby lub stanu zdrowia, w szczególności prowadzących do:
a) przedwczesnego zgonu,
b) niezdolności do samodzielnej egzystencji w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
c) niezdolności do pracy w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
d) przewlekłego cierpienia lub przewlekłej choroby,
e) obniżenia jakości życia;
3) znaczenie dla zdrowia obywateli, przy uwzględnieniu konieczności:
a) ratowania życia i uzyskania pełnego wyzdrowienia,
b) ratowania życia i uzyskania poprawy stanu zdrowia,
c) zapobiegania przedwczesnemu zgonowi,
d) poprawiania jakości życia bez istotnego wpływu na jego długość;
4) skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo;
5) stosunek uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego;
6) stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych;
7) skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotów zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.
(...)