Procedury postępowania w przypadkach niewykonywania lub nienależytego wykonywania zobowiązań stron, bądź w przypadkach konieczności rozwiązania umowy, regulują przepisy zawarte w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484; dalej jako: o.w.u.).

Warto jednak podkreślić, że postanowienia umów zawartych na podstawie poprzednich ogólnych warunków umów z dnia 6 października 2005 r. (Dz. U. Nr 197, poz. 1643) obowiązują do czasu zmiany tych umów, nie dłużej jednak niż do dnia 31 grudnia 2008 r.
Wzory umów przyjęte do stosowania w roku 2008 na podstawie zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanych odrębnie dla każdego rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej kontraktowanych przez NFZ, zawierają klauzulę o możliwości nakładania na świadczeniodawcę kar umownych, w przypadku ich niewykonania lub nienależytego wykonania, z przyczyn leżących po stronie wykonawcy.

Kary umowne

Nakładane są w trybie i na zasadach określonych w załączniku w § 29 i 30 o.w.u. W myśl powołanych przepisów, dyrektor oddziału wojewódzkiego jest uprawniony do nałożenia na zakład opieki zdrowotnej kary umownej, w przypadku stwierdzenia n/w nieprawidłowości do wysokości 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie (§ 30 ust. 1 pkt 1 lit. a-e o.w.u.) w przypadku:
1. obciążania świadczeniobiorców kosztami leków lub wyrobów medycznych;
2. pobierania nienależnych opłat za świadczenia objęte umową;
3. nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczenia;
4. udaremniania kontroli;
5. niewykonania w wyznaczonym terminie zaleceń pokontrolnych.

Kara w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie, nakładana jest w przypadku stwierdzenia:
1. nieudzielania świadczeń w czasie i miejscu ustalonym w umowie;
2. udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające wymaganych kwalifikacji;
3. przedstawiania przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych.

Karę w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń Fundusz nakłada w przypadku:
1. gromadzenia informacji i prowadzenia dokumentacji medycznej niezgodnie z przepisami prawa;
2. braku informacji dla świadczeniobiorców dotyczącej m.in. zasad rejestracji, możliwości zapisania się na listę oczekujących na świadczenie, imion i nazwisk lekarzy, pielęgniarek udzielających świadczeń wraz z podaniem miejsc ich udzielania, zasad i trybu składania skarg i wniosków, praw pacjenta, numeru telefonu do Rzecznika Praw Pacjenta, ratownictwa medycznego, nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej;
3. braku logo (znaku graficznego) NFZ na zewnątrz budynku (w miejscu ogólnie dostępnym);
4. nieprzekazania oddziałowi Funduszu informacji o zmianach formalno-prawnych prowadzonej działalności, mających wpływ na realizacje umowy (§ 34 o.w.u. – nie później niż 30 dni przed ich dokonaniem);
5. udzielania świadczeń w warunkach niezgodnych z określonymi w przepisach i umowie;
6. nieprowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia lub prowadzenie tych list w sposób rażąco naruszających przepisy prawa;
7. nieprzekazywanie danych dotyczących list oczekujących w terminie.

Warto w tym miejscu zauważyć, że wysokość kary uzależniona jest od rodzaju stwierdzonej nieprawidłowości. Naruszenie umów poprzez przypadki opisane w § 30 ust. 1 pkt 1 o.w.u. zagrożone są większą karą pieniężną niż naruszenia wymienione w punkcie 2 i 3 wymienionego przepisu. Kwota kary obliczona od kwoty zobowiązania wynikającego z umowy będzie zawsze większa od kwoty zobowiązania umowy dla danego zakresu świadczeń (umowa może obejmować jeden lub kilka zakresów świadczeń).

Fundusz, ustalając wysokość kary umownej ma obowiązek brać pod uwagę rodzaj i tzw. „ciężar gatunkowy” stwierdzonych nieprawidłowości. Przy czym, w przypadku stwierdzenia naruszeń powtarzających się – stwierdzonych w uprzednich kontrolach – Fundusz ma prawo, a wręcz obowiązek wynikający z zapisu w § 29 ust. 3 o.w.u., ustalić karę wyższą, niż poprzednia.

Kary umowne nałożone przez Fundusz podlegają kumulacji, jednakże łączna ich kwota w toku jednego postępowania kontrolnego nie może przekroczyć 3% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy, a łączna kwota kar umownych nałożonych w okresie obowiązywania umowy nie może przekraczać 4% zobowiązania kontraktu. W przypadku umów zawartych na okres dłuższy niż rok, kumulacja dotyczy kwoty zobowiązania wynikającego za rok, w którym stwierdzono naruszenia podlegające karze.

W przypadku umów o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, które z uwagi na kapitacyjny system finansowania świadczeń, nie posiadają kwot zobowiązania, maksymalną kwotę kary pieniężnej płatnik może ustalić w odniesieniu do kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie objętym kontrolą.
Wysokość i termin zapłaty kary umownej, oddział Funduszu określa w pisemnym wezwaniu do zapłaty. W razie bezskutecznego upływu oznaczonego terminu oddział Funduszu ma prawo potrącania kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami, od przysługujących świadczeniodawcy należności.

Zgodnie z treścią art. 64 ust. 8 oraz art. 160 u.ś.o.z., świadczeniodawcy przysługuje prawo złożenia na piśmie zażalenia na czynności dyrektora oddziału. Wniesienie zażalenia wstrzymuje możliwość dokonania potrąceń, do czasu rozpatrzenia zażalenia przez Prezesa Funduszu.

Przepisy przewidują możliwość dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej. (...)