1. Wprowadzenie
Temat wykonywania odpłatnych usług medycznych przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej w ostatnich kilkunastu miesiącach jest podejmowany przez różne środowiska społeczne i naukowe. A to zarówno z uwagi na charakter statutowej działalności tych środowisk, jak i z uwagi na postulowane zmiany systemowe w zakresie finansowania opieki zdrowotnej. Bezpośrednią przyczyną takiego stanu rzeczy są występujące rokrocznie ograniczenia finansowania udzielania świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym ze środków publicznych. Narodowy Fundusz Zdrowia, wykorzystując bowiem swoją monopolistyczną pozycję, samodzielnie decyduje o ilości i rodzaju świadczeń, które będzie finansować, a nadto ma decydujący wpływ na wynagrodzenie objęte danym kontraktem. Takie ograniczenia skutkują w rzeczywistości brakiem możliwości wykorzystania w pełni infrastruktury medycznej i personalnej, jaką dysponują publiczne zakłady opieki zdrowotnej.
Niewątpliwie zapobieżenie opisanym wyżej – można rzec – paradoksom systemowym mogłoby nastąpić poprzez umożliwienie skorzystania z istniejącej i dostępnej infrastruktury poza strukturą finansowaną ze środków publicznych. Jednakże w tym względzie interpretacja przepisów prawa dokonywana jest odmiennie przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ, jak i przez osoby odpowiedzialne za wyniki finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, środowiska zawodów medycznych, organizacje społeczne oraz naukowe. Wciąż bowiem niejako stereotypowym zapatrywaniem jest przeświadczenie, iż komercyjne usługi medyczne stanowią sferę, z której skorzystać mogą jedynie niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, podczas gdy niejednokrotnie znacznie większe możliwości mają w tym zakresie zakłady publiczne.

2. Piśmiennictwo i urzędowe interpretacje
Punktem wyjścia przedstawianych w piśmiennictwie stanowisk oraz oficjalnych oświadczeń organów administracji państwowej są przepisy ustawy z dnia 2 kwietnia 1997 r. – Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.), ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) – dalej u.z.o.z., a także ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – dalej u.ś.o.z. Ministerstwo Zdrowia w ostatnim czasie kilkakrotnie prezentowało jednolitą interpretację, zgodnie z którą w obowiązującym obecnie stanie prawnym nie jest dopuszczalne wykonywanie przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej komercyjnych świadczeń medycznych; możliwość taką uzależnia jedynie od zmian ustawowych. Wskazywano najogólniej rzecz ujmując, iż przepisy wymienionych wyżej aktów prawnych nie wymieniają wprost uprawnienia do pobierania opłat od pacjentów za świadczenia medyczne, co z kolei prowadzi do wniosku o prawnej niedopuszczalności stosowania takich opłat.
Z kolei przeciwnicy ministerialnych interpretacji podnoszą, iż brak wyraźnie sformułowanego w przepisach zakazu pobierania opłat przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej prowadzi do faktycznej możliwości finansowania leczenia spoza środków publicznych – pod pewnymi oznaczonymi warunkami.

Rzeczpospolita Polska w najwyższym rangą źródle prawa w postaci Konstytucji zagwarantowała każdemu prawo do ochrony zdrowia, w tym równy, niezależny od sytuacji materialnej dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Stworzone tej treści w art. 68 Konstytucji prawo podmiotowe należy rozumieć jako konieczność zagwarantowania przez państwo rzeczywistych warunków realizacji prawa do ochrony zdrowia, zapewniając pewien minimalny poziom ochrony. Podkreśla się jednak, iż prawo to – uzupełnione przepisem art. 15 ust. 1 u.ś.o.z. – nie stanowi jakiegokolwiek obowiązku skorzystania z systemu świadczeń zdrowotnych finansowanego ze środków publicznych. Wola pacjenta w tym względzie powinna odgrywać kluczową rolę, jako że jakiekolwiek ograniczenie w umożliwieniu pacjentowi skorzystania ze świadczeń zdrowotnych stanowić będzie naruszenie prawa do ochrony zdrowia i życia, prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych, jak i zasady wolności oraz równości wobec prawa. Innymi słowy, zwolennicy pobierania opłat przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej wskazują, iż stanowi to wyraz nieprzymuszonej woli pacjenta, aby zapłacić za świadczenie medyczne, godząc się jednocześnie na rezygnację z gwarantowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego świadczeń. Przeciwnicy zaś tego stanowiska wysuwają w oparciu o te same podstawy prawne wnioski, iż pobieranie opłat za świadczenia, które są ujęte w systemie świadczeń gwarantowanych, stanowi naruszenie zasady równego i powszechnego dostępu do usług medycznych.

W tym miejscu nieodzowne jest określenie wszystkich niezbędnych przesłanek, których spełnienie jest konieczne dla dopuszczalności wykonywania przez samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej komercyjnych usług medycznych. W pierwszej kolejności, aby działanie zakładu opieki zdrowotnej było legalne, odpłatne świadczenia medyczne mogą być wykonywane, o ile nie zostały zakontraktowane w umowie z NFZ. Dochodzi do tego w sytuacji, gdy dany zakres świadczeń nie został w ogóle objęty umową lub też jeśli samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej zrealizował w całości ilość zakontraktowanych świadczeń w danym okresie rozliczeniowym, tzn. wyczerpał limit. To co stanowi istotę umowy z NFZ, nie może być jednocześnie oferowane pacjentom odpłatnie. Jeśli jednak samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej realizuje usługę odpłatnie, mimo że w chwili wykonywania usługi NFZ zobowiązany jest do zapłaty za nią i z usługi korzysta osoba uprawniona do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, działanie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej jest nieuprawnione. Konkludując, pacjenci mają prawo do odpłatnego skorzystania z usługi medycznej, jeśli faktycznie nie jest ona zagwarantowana przez NFZ, w czasie, w jakim wymaga tego dobro i zdrowie pacjenta.

Kolejną przesłanką dopuszczalności odpłatności jest wola samego pacjenta, skutkująca zawarciem z samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej cywilnoprawnej umowy określającej wyczerpująco przedmiot świadczenia oraz wynagrodzenie. Wola taka musi się w szczególności łączyć ze świadomością pacjenta co do możliwości skorzystania ze świadczenia w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń, ale w czasie limitowanym przez kontrakt z NFZ, jeśli oczywiście dany rodzaj świadczeń został w ogóle objęty umową z samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej.
Stanowisko aprobujące odpłatność w samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnej z przytoczoną wyżej argumentacją prezentowała m.in. Fundacja Lege Pharmacie na podstawie zleconej opinii prawnej w tym zakresie. Autorzy opinii wskazywali ponadto na szeroko rozumiany racjonalizm odpłatności. Podkreślano, iż brak możliwości pobierania opłat i jednoczesny zakaz płacenia przez pacjentów stanowi naruszenie zasady solidaryzmu społecznego. Reglamentacja świadczeń zdrowotnych w obecnych czasach jest niedopuszczalna, a interpretacje zakazujące płacenia w określonych okolicznościach za usługi świadczone przez samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej są nielegalne. Zdaniem Fundacji przeciwne stanowisko pozbawia ubezpieczonych w NFZ jakiegokolwiek wyboru albo prowadzi do oczekiwania w gigantycznych kolejkach.
(...)