1. Informacje ogólne
Specjaliści z zakresu ochrony zdrowia szacują, iż poziom hospitalizacji zbędnych z medycznego punktu widzenia w polskiej praktyce sięga nawet 25%. Przyczyna takiego stanu rzeczy jest oczywista – łatwiejsze pozyskanie pieniędzy ze środków publicznych. Zasady finansowania niektórych świadczeń określone przez Narodowy Fundusz Zdrowia sprawiają, iż niejednokrotnie szpitalom po prostu bardziej opłaca się „przetrzymać” pacjenta na oddziale przez kilka dni, niż udzielić mu niezbędnych świadczeń medycznych w czasie do tego niezbędnym. Procedury jednodniowe są wyceniane znacznie niżej niż hospitalizacja, więc zarządzający podmiotami „kombinują” możliwość rozliczeń jednodniowych i hospitalizacji. W wyniku takich nielogicznych i zupełnie nieekonomicznych praktyk od co najmniej dekady w Polsce funkcjonuje coraz prężniej nurt zmierzający do uzdrowienia tego bądź co bądź chorego systemu. Zmierza on do rozwoju przyszpitalnych oddziałów lub odrębnych ambulatoriów wykonujących świadczenia operacyjne, podczas których pacjent przebywa w szpitalu przez czas nieprzekraczający 24 godzin, a na ogół przebywa przez kilka godzin. Niewątpliwie najprężniej w tym kierunku rozwinęła się tzw. chirurgia jednego dnia, co wynika z zakreślonego w „rozporządzeniu koszykowym” i wcześniejszych zarządzeniach Prezesa NFZ zakresu finansowania zabiegów w trybie jednego dnia.
Boom na chirurgię jednego dnia rozpoczęły prywatne podmioty lecznicze. Zaawansowana technologicznie aparatura diagnostyczna oraz nowoczesne techniki anestezjologiczne umożliwiły tym placówkom znaczne skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu. Korzyść jest ogromna zarówno dla świadczeniodawców, jak i pacjentów. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje większość zabiegów chirurgii jednego dnia. Konkurencja cenowa sprzętu medycznego wskazuje na opłacalność refundacji dla prywatnych podmiotów leczniczych. Dla pacjentów krótszy pobyt oznacza krótszy okres oczekiwania, zmniejszenie ryzyka infekcji wewnątrzszpitalnych oraz zdecydowanie mniejszy stres. Nie ma również złudzeń, iż finansowanie świadczeń wykonywanych operacyjnie jednego dnia, bez faktycznej hospitalizacji, jest bardziej opłacalne dla NFZ. System operacji jednego dnia pozwala wykonać więcej zabiegów bez konieczności zwiększenia liczby łóżek.

Obecnie system chirurgii jednego dnia w opinii specjalistów jest jednak wysoce niedoskonały. Wynika to z opcji, jaką przyjęto przy refundacji leczenia w tym trybie, polegającej na katalogowym określeniu procedur podlegających finansowaniu ze środków publicznych. Częstokroć katalog ten nie uwzględnia jakości usług oraz możliwości zastosowania nowoczesnego sprzętu. Podkreśla się, że świadczenia szpitalne jednego dnia nie powinny być zawarte w katalogu zamkniętym. Mianem leczenia jednego dnia winno się określać każdą procedurę operacyjną, która jest nowoczesna, bezpieczna, małoinwazyjna i pozwala na bardzo szybki powrót do życia codziennego. W ten sposób zakres zabiegów, które mogłyby zostać sfinansowane w ramach systemu jednego dnia, nie byłby ograniczony, a zależny jedynie od konkretnej sytuacji zdrowotnej pacjenta, a także stopnia zaawansowania technologicznego świadczeniodawcy.

2. Nowe regulacje prawne
Dotychczas w powszechnie obowiązujących przepisach prawa nie skonstruowano wyraźnie definicji świadczeń medycznych wykonywanych w trybie jednego dnia. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 z późn. zm.) wskazano, iż leczenie jednego dnia to udzielanie świadczeń gwarantowanych świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin. Tożsamą definicję wprowadziła ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654) – dalej u.dz.l., która wchodzi w życie dnia 1 lipca 2011 r., definiując pojęcie świadczenia szpitalnego. Tym samym ustawodawca usankcjonował prawnie szpitale wykonujące świadczenia na wskazanych wyżej zasadach. Początkowo projekt rządowy ustawy przewidywał znaczne wymagania dla podmiotów wykonujących świadczenia szpitalne, w tym świadczenia z zamiarem ich zakończenia w okresie nieprzekraczającym 24 godzin, określając konieczność posiadania kapitału zakładowego na poziomie minimum 5 mln zł. Utrzymanie takiego zapisu mogłoby spowodować unicestwienie powszechnego wykonywania świadczeń jednego dnia, gdyż obecnie na palcach jednej ręki można wymienić podmioty, które spełniają tak wysokie oczekiwanie co do kapitału zakładowego. Ostatecznie uchwalono ustawę bez takiego wymagania.

Skutkiem formalno-prawnego uregulowania szpitali jednego dnia ma być niewątpliwie przeniesienie postępowania zabiegowego poza ośrodki stricte szpitalne. Wynika to z przyjętych w nowej ustawie definicji wskazujących, iż leczenie jednego dnia będzie mogło być wykonywane w każdym przedsiębiorstwie w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447 z późn. zm.), pod warunkiem wykonywania świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego. W konsekwencji powinno nastąpić obniżenie kosztów leczenia szpitalnego i odciążenie przepełnionych oddziałów. Następstwem w okresie długoterminowym może być zmniejszenie liczby szpitali oraz wykonywanie świadczeń przez tego typu placówki jedynie w zakresie trudnych i ciężkich przypadków. Wydaje się, iż taki stan rzeczy jest w istocie nieuchronny, choćby z uwagi na urealnienie faktycznych potrzeb wysokospecjalistycznych świadczeń szpitalnych i ekonomiczne uzasadnienie przeniesienia prostych procedur zabiegowych do mniejszych podmiotów leczniczych.
Ustawa o działalności leczniczej określa mianem szpitala przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego, w którym podmiot ten wykonuje działalność leczniczą w rodzaju leczenie szpitalne. Z kolei w art. 2 ust. 1 pkt 4 u.dz.l. wskazuje się, iż podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą jest samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej oraz jednostka budżetowa kierowana przez określone organy administracji państwowej. Systemowe ujęcie pojęć w nowej ustawie jest wysoce nieprecyzyjne, gdyż bazując na w/w treści przepisu oraz nawiązując do art. 2 ust. 1 pkt 9 u.dz.l. - nasuwa się pytanie czy podmiot niebędący przedsiębiorcą może prowadzić przedsiębiorstwo. Innymi słowy, czy samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej jako podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą może jednak prowadzić przedsiębiorstwo będące w istocie szpitalem? Racjonalnie rzecz biorąc, nasuwa się jedynie odpowiedź twierdząca. Niemniej wskazanie przez ustawodawcę, iż szpital to wyłącznie przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego, może nasuwać w praktyce poważne wątpliwości, gdyż samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej został wprost pozbawiony statusu przedsiębiorcy.
(...)