SP ZOZ zwrócił się do prezydenta miasta o wydanie decyzji potwierdzającej prawo pacjenta (przyjętego w trybie nagłym) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prezydent miasta ze względu na brak możliwości przeprowadzenia wywiadu środowiskowego wydał decyzję odmowną. SP ZOZ odwołał się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego, które uznało, że prezydent miasta wywiadu nie przeprowadził i skierowało sprawę do ponownego rozpoznania. Następnie prezydent miasta ponownie wydał decyzję odmawiając potwierdzenia prawa pacjenta do świadczeń po przeprowadzeniu postępowania polegającego na ustaleniu, iż pacjent nie mieszka pod wskazanym adresem, rodzina nie zna miejsca pobytu i nie ma kontaktu z pacjentem, rodzina nie posiada wiedzy o statusie zawodowym i majątkowym pacjenta.
Czy było to wystarczające postępowanie?
Czy prezydent miasta ma prawo odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń w opisanym powyżej przypadku?
Jeżeli tak, to od kogo SP ZOZ może dochodzić zapłaty kosztów z tytułu leczenia?
Decyzja odmawiająca potwierdzenia prawa do świadczeń wyłącza możliwość rozliczania świadczeń przez zakład z Funduszem. Koszty świadczeń udzielonych osobie, której nie potwierdzono praw do świadczeń obciążają tę osobę - pacjenta.
Przyjmując, że decyzja prezydenta jest decyzją ostateczną – SP ZOZ nie wniósł odwołania należy wskazać, że zakład nie ma podstaw kierowania roszczeń o zapłatę za udzielone świadczenia do Narodowego Funduszu Zdrowia (wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 24 marca 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 181/09). Należy jednak uwzględnić to, co podkreślił Wojewódzki Sąd Administracyjny w uzasadnieniu wyroku z dnia 6 listopada 2009 r. (sygn. akt IV SA/Gl 255/09): "Regułą jest, że decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy (art. 54 ust. 4 zd. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – dalej u.ś.o.z. W stanach nagłych świadczeniodawca nie może jednak warunkować udzielenia świadczenia od okazania dokumentu, o którym mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z. W takich przypadkach świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są świadczeniobiorcy niezwłocznie (art. 19 ust. 1 u.ś.o.z.), bezpłatnie, także bez skierowania (art. 60 i art. 61 u.ś.o.z.). Przepis art. 54 u.ś.o.z. służy potwierdzaniu uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej osób nieubezpieczonych lub nieposiadających uprawnień do bezpłatnych świadczeń leczniczych. Przeto też, skoro świadczeniodawca ponosi w stanie nagłym ryzyko (także o charakterze finansowym), związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, do czego w istocie jest zobowiązany (art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej; tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.), to nie może zostać pozbawiony uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do świadczeń opieki zdrowotnej".
Z pytania nie wynika aby tryb odwoławczy od "drugiej" decyzji wydanej przez prezydenta został wyczerpany. Należy w tym miejscu zaznaczyć, że jak wskazano w uzasadnieniu wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu z dnia 16 lipca 2009 r. (sygn. akt IV SA/Po 337/09), dla przeprowadzenia postępowań w przedmiotowym zakresie niezbędne jest prawidłowe doręczenie decyzji stronom postępowania w tym świadczeniobiorcy – pacjentowi. Z opisanego stanu faktycznego w pytaniu nie wynika, czy powyższy warunek został zachowany, włącznie z ustanowieniem kuratora. Jak czytamy w uzasadnieniu przytoczonego wyroku, "Działając na podstawie art. 6 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.), Sąd wskazuje, iż według uchwały Sądu Najwyższego z dnia 9 lutego 1989 r. (sygn. akt III CZP 117/88, OSNCP 1990, Nr 1, poz. 11): "Wyznaczenie przedstawiciela dla nieobecnej strony postępowania administracyjnego na wniosek organu administracyjnego zgłoszony na podstawie art. 34 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) następuje na podstawie art. 184 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59 z późn. zm.)". Przepis art. 184 § 1 zd. 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego stanowi, że dla ochrony praw osoby, która z powodu nieobecności nie może prowadzić swoich spraw, a nie ma pełnomocnika, ustanawia się kuratora. Obowiązkiem kuratora ustanowionego przez sąd jest przede wszystkim ustalenie miejsca pobytu osoby nieobecnej i zawiadomienie jej o stanie jej spraw (art. 184 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Kuratora dla osoby nieobecnej ustanawia sąd ostatniego miejsca jej pobytu (art. 601 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego; Dz. U. Nr 43, poz. 296 z późn. zm.). Sąd wskazuje na praktykę korzystania przez organy administracji z ww. instytucji prawnej (patrz np. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 1 kwietnia 2009, sygn. akt IV SA/Wa 74/09 oraz wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 30 września 2008 r., sygn. akt II SA/Ol 505/08 - Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych).
Nadto wskazać należy, że prezydent miał obowiązek przeprowadzenia postępowania dowodowego przy wykorzystaniu wszelkich dostępnych środków – w pytaniu brak informacji czy chociażby prezydent wystąpił do Centralnej Bazy Adresowej, innych instytucji np. MOPS.
Jeżeli decyzja prezydenta jest prawidłowa, wydana po przeprowadzeniu wszechstronnie postępowania dowodowego i jest decyzją ostateczną, zakład wyczerpał drogę odwoławczą wraz ze skargą do sądu administracyjnego, to zakład nie ma podstaw wystąpienia o środki finansowe do Funduszu, co wynika z wyżej przywołanego orzecznictwa.
Uwagi
Przedstawiony w pytaniu stan faktyczny wskazuje na wywiad środowiskowy jako środek dowodowy. Nadto brak informacji czy zakład wyczerpał wszystkie środki zaskarżenia decyzji.
Izabela Klisowska
Czy było to wystarczające postępowanie?
Czy prezydent miasta ma prawo odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń w opisanym powyżej przypadku?
Jeżeli tak, to od kogo SP ZOZ może dochodzić zapłaty kosztów z tytułu leczenia?
Decyzja odmawiająca potwierdzenia prawa do świadczeń wyłącza możliwość rozliczania świadczeń przez zakład z Funduszem. Koszty świadczeń udzielonych osobie, której nie potwierdzono praw do świadczeń obciążają tę osobę - pacjenta.
Przyjmując, że decyzja prezydenta jest decyzją ostateczną – SP ZOZ nie wniósł odwołania należy wskazać, że zakład nie ma podstaw kierowania roszczeń o zapłatę za udzielone świadczenia do Narodowego Funduszu Zdrowia (wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 24 marca 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 181/09). Należy jednak uwzględnić to, co podkreślił Wojewódzki Sąd Administracyjny w uzasadnieniu wyroku z dnia 6 listopada 2009 r. (sygn. akt IV SA/Gl 255/09): "Regułą jest, że decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy (art. 54 ust. 4 zd. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – dalej u.ś.o.z. W stanach nagłych świadczeniodawca nie może jednak warunkować udzielenia świadczenia od okazania dokumentu, o którym mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z. W takich przypadkach świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są świadczeniobiorcy niezwłocznie (art. 19 ust. 1 u.ś.o.z.), bezpłatnie, także bez skierowania (art. 60 i art. 61 u.ś.o.z.). Przepis art. 54 u.ś.o.z. służy potwierdzaniu uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej osób nieubezpieczonych lub nieposiadających uprawnień do bezpłatnych świadczeń leczniczych. Przeto też, skoro świadczeniodawca ponosi w stanie nagłym ryzyko (także o charakterze finansowym), związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, do czego w istocie jest zobowiązany (art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej; tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.), to nie może zostać pozbawiony uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do świadczeń opieki zdrowotnej".
Z pytania nie wynika aby tryb odwoławczy od "drugiej" decyzji wydanej przez prezydenta został wyczerpany. Należy w tym miejscu zaznaczyć, że jak wskazano w uzasadnieniu wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu z dnia 16 lipca 2009 r. (sygn. akt IV SA/Po 337/09), dla przeprowadzenia postępowań w przedmiotowym zakresie niezbędne jest prawidłowe doręczenie decyzji stronom postępowania w tym świadczeniobiorcy – pacjentowi. Z opisanego stanu faktycznego w pytaniu nie wynika, czy powyższy warunek został zachowany, włącznie z ustanowieniem kuratora. Jak czytamy w uzasadnieniu przytoczonego wyroku, "Działając na podstawie art. 6 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.), Sąd wskazuje, iż według uchwały Sądu Najwyższego z dnia 9 lutego 1989 r. (sygn. akt III CZP 117/88, OSNCP 1990, Nr 1, poz. 11): "Wyznaczenie przedstawiciela dla nieobecnej strony postępowania administracyjnego na wniosek organu administracyjnego zgłoszony na podstawie art. 34 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) następuje na podstawie art. 184 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59 z późn. zm.)". Przepis art. 184 § 1 zd. 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego stanowi, że dla ochrony praw osoby, która z powodu nieobecności nie może prowadzić swoich spraw, a nie ma pełnomocnika, ustanawia się kuratora. Obowiązkiem kuratora ustanowionego przez sąd jest przede wszystkim ustalenie miejsca pobytu osoby nieobecnej i zawiadomienie jej o stanie jej spraw (art. 184 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Kuratora dla osoby nieobecnej ustanawia sąd ostatniego miejsca jej pobytu (art. 601 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego; Dz. U. Nr 43, poz. 296 z późn. zm.). Sąd wskazuje na praktykę korzystania przez organy administracji z ww. instytucji prawnej (patrz np. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 1 kwietnia 2009, sygn. akt IV SA/Wa 74/09 oraz wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 30 września 2008 r., sygn. akt II SA/Ol 505/08 - Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych).
Nadto wskazać należy, że prezydent miał obowiązek przeprowadzenia postępowania dowodowego przy wykorzystaniu wszelkich dostępnych środków – w pytaniu brak informacji czy chociażby prezydent wystąpił do Centralnej Bazy Adresowej, innych instytucji np. MOPS.
Jeżeli decyzja prezydenta jest prawidłowa, wydana po przeprowadzeniu wszechstronnie postępowania dowodowego i jest decyzją ostateczną, zakład wyczerpał drogę odwoławczą wraz ze skargą do sądu administracyjnego, to zakład nie ma podstaw wystąpienia o środki finansowe do Funduszu, co wynika z wyżej przywołanego orzecznictwa.
Uwagi
Przedstawiony w pytaniu stan faktyczny wskazuje na wywiad środowiskowy jako środek dowodowy. Nadto brak informacji czy zakład wyczerpał wszystkie środki zaskarżenia decyzji.
Izabela Klisowska
