NIK: słaby dostęp i brak standardów to nieprawidłowości rehabilitacji

Z raportu Najwyższej Izby Kontroli wynika, że pomimo wzrostu nakładów pogarsza się dostęp do rehabilitacji leczniczej, rośnie liczba oczekujących, wydłuża się czas oczekiwania, a kurczy lista miejsc oferujących rehabilitację bez kolejki. Model finansowania terapii jest skomplikowany i nie uwzględnia końcowego efektu leczenia.

Finansowanie rehabilitacji polega na tym, że jednakowo płaci się za świadczenia dobrze i źle wykonane, chociaż akurat w tej dziedzinie, jak podkreśla NIK, łatwo zauważyć i zmierzyć efekt. Prace nad określeniem zasad wykonywania zawodu fizjoterapeuty się przedłużają, a bez jasnych uregulowań istnieje ryzyko, że zabiegi wykona osoba bez odpowiedniego przygotowania. Z kolei brak standardów w rehabilitacji leczniczej utrudnia zachowanie odpowiedniej jakości i efektywności leczenia.

W okresie, który brała pod uwagę NIK, czyli od 2011 roku do maja 2013 roku, NFZ systematycznie zwiększał nakłady na rehabilitację leczniczą. Środki zaplanowane na rok 2013 były o 15 procent większe, niż te zaplanowane na rok 2010. Na 2013 rok zaplanowano na rehabilitację o blisko 267 mln zł więcej niż w roku 2010. W tym czasie wzrosła także liczba specjalistów z zakresu rehabilitacji leczniczej oraz balneologii i medycyny fizykalnej, logopedów oraz fizjoterapeutów.

Czytaj także: Potrzeba więcej środków na rehabilitację>>>

Jednocześnie jednak dostępność świadczeń rehabilitacyjnych w tym okresie zmalała. Rosła natomiast liczba oczekujących: na zabiegi w pracowniach fizjoterapii na koniec 2011 roku zapisanych było ponad 400 tysięcy osób, a pod koniec 2013 roku już prawie 613 tysięcy, na oddziałach rehabilitacyjnych z kolei odpowiednio: około 114 tysięcy i ponad 150 tysięcy osób.

Wydłużał się również czas oczekiwania na zabiegi w ramach czterech kluczowych działów rehabilitacji: w pracowniach fizjoterapii pod koniec 2011 roku pacjenci czekali na usługę przeciętnie 41 dni, a w 2013 - już 61 dni, na oddziałach rehabilitacyjnych odpowiednio: 174 i 251 dni.

Jednocześnie coraz mniej było gabinetów, w których świadczenia rehabilitacyjne realizowano bez kolejki, na przykład  w przypadku fizjoterapii na koniec 2011 roku „od ręki” przyjmowano jeszcze w co piątym gabinecie, a na koniec 2013 już tylko w co dziesiątym.

Jednak zgodnie z zestawieniami NFZ - wciąż  - pomimo wydłużających się kolejek -  funkcjonują placówki, do których na rehabilitację można zapisać się bez czekania. NFZ podaje np., że aż w jednej piątej ośrodków rehabilitacji dziennej czas oczekiwania wynosił zero dni.

Tej dziedzinie medycyny ciągle brakuje natomiast standardów. Pomimo licznych apeli środowiska medycznego minister zdrowia wciąż ich nie określił standardów, co w ocenie NIK hamuje rozwój nowoczesnej, efektywnej rehabilitacji, ocenianej przy użyciu mierzalnych czynników, skal i testów. Bez jasnych kryteriów trudniej jest poza tym precyzyjnie rozstrzygnąć, który pacjent i jakich zabiegów rzeczywiście potrzebuje.

 

Izba stwierdziła, że resort zdrowia nie dokonywał regularnej oceny dostępności świadczeń rehabilitacyjnych, nie określił nawet wskaźników dotyczących liczby czynnych zawodowo lekarzy specjalistów, między innymi w zakresie rehabilitacji, w stosunku do liczby mieszkańców. Minister nie mógł więc rzetelnie ocenić, czy liczba lekarzy poszczególnych specjalności na danym terenie, np. w województwie, odpowiada liczbie pacjentów i ich potrzebom.

Tymczasem kontrola NIK wykazała duże zróżnicowanie dostępności rehabilitacji w poszczególnych regionach. Różnice w przeliczeniu na jednego mieszkańca sięgały nawet 90 procent, na przykład w województwach wielkopolskim i lubuskim dziewięć razy trudniej było skorzystać z lekarskiej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej niż w województwie mazowieckim (2011 rok). Zauważalne jest także zjawisko terytorialnego zróżnicowania liczby lekarzy rehabilitacji. W województwie łódzkim, podlaskim i mazowieckim było np. blisko dwukrotnie więcej specjalistów rehabilitacji medycznej (w przeliczeniu na 100 tysięcy mieszkańców), niż w dolnośląskim, lubuskim i wielkopolskim (w latach 2011 - 2012). W opinii NIK bieżące monitorowanie dostępności świadczeń stanowiłoby cenne źródło informacji dla ministra zdrowia, zwłaszcza w sytuacji podejmowania ważkich decyzji dotyczących polityki zdrowotnej państwa.

NIK zwraca także uwagę, że Polska znalazła się w nielicznej już grupie państw Unii Europejskiej, które nie wypracowały jeszcze własnych norm regulujących zawód fizjoterapeuty. Prace nad odpowiednimi przepisami rozpoczęto w lutym 2010 roku, jednak ustawy wciąż nie ma. W konsekwencji fizjoterapeutą może być obecnie niemal każdy, także osoba bez odpowiedniego przygotowania (np. medycznego), a resort zdrowia nie ma nawet rzetelnych danych ani na temat liczby osób pracujących w zawodzie fizjoterapeuty, ani ich kwalifikacji. Biorąc pod uwagę stosunkowo dużą liczbę osób wykonujących tę profesję w Polsce (szacuje się, że obecnie jest to około 40 tysięcy) oraz ich znaczącą rolę w procesie rehabilitacji, NIK postuluje, że niezbędne wydaje się przyjęcie odpowiedniej ustawy, która określiłaby między innymi zakres obowiązków fizjoterapeutów, sposób ich kształcenia, czy choćby odpowiedzialność wobec pacjenta. Jest to tym pilniejsze, że nieprawidłowo poprowadzona rehabilitacja może bardziej zaszkodzić niż pomóc.

Zgodnie z rozporządzeniem prezesa NFZ świadczeniodawcy wykonujących fizjoterapię ambulatoryjną mają jednocześnie  - dość dyskusyjny, jak podkreśla Izba, obowiązek prowadzenia części zabiegów także w warunkach domowych (nie mniej niż 3 procent miesięcznego kontraktu). Teoretycznie jest to przepis bezpodstawny, bo fizjoterapia domowa i fizjoterapia ambulatoryjna to dwa różne rodzaje świadczeń, ale formalnie nie został on przez ministra zakwestionowany. Tymczasem żaden z tych skontrolowanych świadczeniodawców, którzy mieli taki obowiązek, nie wywiązywał się z udzielania świadczeń fizjoterapii w warunkach domowych.

Zgodnie z wyjaśnieniami świadczeniodawców - nie wykonują oni fizjoterapii domowej, ponieważ pacjenci w ogóle nie są kierowani przez lekarzy na taki rodzaj zabiegów. Jednak jak pokazała kontrola NIK większość jednostek nawet nie informowała ani pacjentów ani lekarzy o możliwościach i zasadach zapisów na wizyty domowe.

W przypadku niemal połowy (45 procent) skontrolowanych podmiotów leczniczych stwierdzono nieprawidłowości w prowadzeniu list oczekujących na rehabilitację, które miały wpływ na wiarygodność danych zbieranych i publikowanych przez NFZ.

Wbrew zapisom ustawy większość skontrolowanych świadczeniodawców (14 z 18) nie zapewniła pacjentom możliwości umawiania się na wizyty drogą elektroniczną od 1 stycznia 2013 roku, co bez wątpienia dodatkowo utrudniało dostęp do świadczeń.

Kluczowym zagadnieniem, bezpośrednio związanym z dokonującymi się w Polsce zmianami demograficznymi, jest podniesienie efektywności i optymalizacja kosztów obecnego modelu rehabilitacji.

Zdaniem NIK pożądane byłoby efektywniejsze wykorzystanie przeznaczanych na rehabilitację funduszy, a zmiany powinny objąć zarówno skalę i rozmieszczenie infrastruktury rehabilitacyjnej, jak i samą organizację udzielania i finansowania świadczeń rehabilitacyjnych.

Według Izby model rehabilitacji leczniczej w Polsce powinien być zorientowany na poprawę efektywności terapii, mierzonej za pomocą uniwersalnych i obiektywnych wskaźników (być może np. z wykorzystaniem oceny usług medycznych / badania satysfakcji pacjentów), które pozwalałyby na porównanie wyników leczenia w różnych ośrodkach. Pacjent powinien  wiedzieć, ile ma trwać jego rehabilitacja i czy ten okres nie jest dłuższy od oferowanego w innym ośrodku.

Zdaniem Izby takim rozwiązaniom posłużyć może między innymi zapewnienie dostępu do rehabilitacji leczniczej wszystkim potrzebującym pacjentom bez względu na ich miejsce zamieszkania oraz wykorzystanie koncepcji płacenia za wyniki (pay-for-performance) i kupowania w oparciu o wartość (value-based purchasing), których podstawowym założeniem jest powiązanie wynagrodzenia lub stawki z efektami pracy.

Wnioski NIK skierowane do ministra zdrowia po przeprowadzonej kontroli dotyczyły przede wszystkim podjęcia, w ścisłej współpracy ze środowiskiem medycznym, działań na rzecz opracowania i wprowadzenia standardów postępowania w rehabilitacji leczniczej, zapewnienia szybkiego zakończenia prac nad projektem ustawy o zawodzie fizjoterapeuty regulującej zasady wykonywania tego zawodu a także podjęcia, we współpracy z instytucjami realizującymi zadania związane z różnymi formami rehabilitacji, działań w celu poprawy efektywności funkcjonowania i koordynacji systemu rehabilitacji w Polsce, obejmującego rehabilitację leczniczą, zawodową i społeczną.