W stosunku do pacjentów pierwszorazowych jest to określone, że należy zwrócić oryginał skierowania (pacjentom rejestrującym się od początku tego roku) oraz wydać zaświadczenie o planowanym terminie udzielenia wizyty w naszej placówce. Niestety nie ma jasnych rozwiązań dla pacjentów kolejnorazowych. Narodowy Fundusz Zdrowia wskazał nam placówki, którym rozdzielił środki z naszego kontraktu, ale tu pojawia się kolejny problem.
Czy pacjent przechodzący do innej placówki będzie pacjentem kolejnorazowym czy pierwszorazowym w tej placówce?
Bo jeżeli kolejnorazowym, to musimy mu wydać kserokopię skierowania, na podstawie którego leczył się w naszej placówce, jeżeli pierwszorazowym - to kierujemy go do lekarza POZ po skierowanie lub ewentualnie lekarz endokrynolog wystawia skierowanie do poradni endokrynologicznej celem kontynuacji leczenia (dość kłopotliwe ponieważ lekarz jest jeden, a pacjentów ok. 1000).
Kolejny problem to zaplanowane leczenie - lekarz endokrynolog planując leczenie wystawił pacjentom skierowania na badania do wykonania przed kolejną wizytą.
Czy istnieje przepis prawa, który jednoznacznie zobowiązuje naszą placówkę do realizacji tych badań w przypadku zakończenia obowiązywania umowy od 1 stycznia 2016 r.

Odpowiedź:
Świadczeniodawca, który z dniem 31 grudnia 2015 r. przestaje realizować umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie endokrynologii, zobowiązany będzie wydać pacjentom pierwszorazowym zaświadczenie o wpisaniu na listę oczekujących wraz z podaniem daty zgłoszenia się świadczeniobiorcy oraz oryginał skierowania. Za wydanie zaświadczenia świadczeniobiorca nie ponosi opłaty. W przypadku pacjentów kontynuujących leczenie, świadczeniodawca zobowiązany będzie z kolei do wydania pacjentom nowych skierowań uprawniających do dalszego leczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Jednocześnie wskazać należy, iż badania diagnostyczne niezbędne dla prawidłowego leczenia specjalistycznego wykonuje i finansuje ten świadczeniodawca, który wykorzystywać będzie wyniki przeprowadzonych badań w trakcie prowadzonego leczenia. Świadczeniodawca zatem, który z dniem 31 grudnia 2015 r. przestaje realizować umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie endokrynologii, nie będzie już zobowiązany do wykonywania i finansowania wcześniej zleconych badań diagnostycznych, jeśli tylko termin kolejnej wizyty ustalony został pierwotnie na okres począwszy od dnia 1 stycznia 2016 r. Co istotne, ewentualna decyzja w przedmiocie wydania skierowania na takie badania należeć będzie do świadczeniodawcy, który udzielał będzie świadczeń na rzecz pacjenta po dniu 1 stycznia 2016 r.

Uzasadnienie:
Zgodnie z przepisem art. 20 ust. 10a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z., w przypadku zakończenia przez świadczeniodawcę wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca wpisany na listę oczekujących u świadczeniodawcy, który wykonywał tę umowę, może wpisać się na listę oczekujących prowadzoną przez innego świadczeniodawcę wykonującego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym zakresie. Co istotne, jak stanowi art. 20 ust. 10b u.ś.o.z., świadczeniodawca, do którego zgłasza się świadczeniobiorca, ustala kolejność przyjęć, z uwzględnieniem daty zgłoszenia u świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
W tym miejscu wskazać należy, iż użycie przez ustawodawcę w art. 20 ust. 10a u.ś.o.z. sformułowania „świadczeniobiorca wpisany na listę oczekujących” sugeruje, iż uprawnienie do wpisania się na listę oczekujących prowadzoną przez innego świadczeniodawcę dotyczy wyłącznie pacjentów pierwszorazowych. Zgodnie bowiem z treścią art. 20 ust. 1a u.ś.o.z., tylko tacy pacjenci (pacjenci pierwszorazowi) wpisywani są na listę osób oczekujących na udzielenie świadczenia (na liście oczekujących na udzielenie świadczenia nie umieszcza się świadczeniobiorców kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy). W opisywanym zatem przypadku świadczeniodawca, który z dniem 31 grudnia 2015 r. przestaje realizować umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie endokrynologii, zobowiązany będzie wydać pacjentom pierwszorazowym zaświadczenie o wpisaniu na listę oczekujących wraz z podaniem daty zgłoszenia się świadczeniobiorcy oraz oryginał skierowania. Za wydanie zaświadczenia świadczeniobiorca nie ponosi opłaty.
Jednocześnie zauważyć należy, iż zgodnie z postanowieniami § 2 ust. 1 pkt 19 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna Nr 79/2014/DSOZ, przez pacjenta pierwszorazowego rozumieć należy świadczeniobiorcę, który w ciągu poprzedzających 730 dni nie korzystał ze świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w danym zakresie i otrzymuje świadczenie w oparciu o skierowanie wydane przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego bądź też znajduje się w stanie nagłym. Jak się jednak wydaje, przywoływana definicja pacjenta pierwszorazowego pozostaje w omawianym przypadku bez wpływu na ocenę ewentualnej konieczności dysponowania przez pacjenta kontynuującego proces leczenia nowym skierowaniem w sytuacji zmiany świadczeniodawcy. W tym bowiem zakresie za rozstrzygający uznać należy przepis art. 57 ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Cytowany przepis wyraża przecież regułę ogólną, zgodnie z treścią której każde ambulatoryjne świadczenie specjalistyczne udzielane jest na podstawie skierowania wydanego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Odstępstwem od tej reguły objęci są rzecz jasna pacjenci kontynuujący proces leczenia. Ci ostatni jednak nie są zobowiązani dysponować na każdą kolejną wizytę kolejnymi skierowaniami wydanymi przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego nie dlatego, że jakikolwiek przepis ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych tak wyraźnie stanowi, ale dlatego, że w przypadku kontynuacji leczenia u tego samego świadczeniodawcy nie występuje w ogóle element „kierowania” pacjenta. Element „kierowania” dotyczy przecież wyłącznie sytuacji, kiedy pacjent objęty dotąd opieką przez jednego lekarza ma kolejno zostać objęty opieką przez innego lekarza. W konsekwencji uznać na przykład należy, iż w przypadku kiedy lekarz udzielający świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej kieruje pacjenta do innego lekarza, nawet  udzielającego świadczeń tożsamych rodzajowo i zakresowo, to nadal obowiązany on będzie wystawić pacjentowi odrębne skierowanie. Tak wyrażoną zasadę potwierdza zresztą przepis § 12 ust. 3 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) - dalej r.o.w.u., zgodnie z którym w przypadku stwierdzenia braku możliwości dalszej opieki w danej poradni specjalistycznej, po uzasadnieniu w dokumentacji medycznej, lekarz ubezpieczenia zdrowotnego kieruje (a więc i wystawia skierowanie - przyp. aut.) świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej, w tym o tej samej specjalności, uwzględniając wyniki badań diagnostycznych i przeprowadzonych konsultacji oraz istotne informacje o dotychczasowym leczeniu specjalistycznym i szpitalnym, a także o zastosowanym leczeniu. Odnosząc powyższe ustalenia do treści sformułowanego pytania przyjąć należy, iż w sytuacji zaprzestania przez świadczeniodawcę udzielania na rzecz pacjentów kontynuujących leczenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie endokrynologii, świadczeniodawca ten zobowiązany będzie wydać pacjentom nowe skierowania uprawniające do dalszego leczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
W odniesieniu kolejno do kwestii związanej z ewentualnym obowiązkiem wykonywania badań diagnostycznych na rzecz pacjentów, którym termin kolejnej wizyty wyznaczono na dzień przypadający po dniu 31 grudnia 2015 r. stwierdzić należy, iż zgodnie z przepisem § 12 ust. 7 załącznika do r.o.w.u., w przypadku gdy świadczeniobiorca objęty leczeniem specjalistycznym wymaga wykonania niezbędnych dla prawidłowego leczenia dodatkowych badań diagnostycznych, pozostających w związku z prowadzonym leczeniem, skierowania na te badania wystawia i pokrywa koszty ich wykonania świadczeniodawca udzielający świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Już samo brzmienie przywoływanego przepisu sugeruje, iż badania diagnostyczne niezbędne dla prawidłowego leczenia specjalistycznego wykonuje i finansuje ten świadczeniodawca, który wykorzystywać będzie w procesie leczenia wyniki przeprowadzonych badań. W opisanym zatem stanie faktycznym świadczeniodawca, który z dniem 31 grudnia 2015 roku przestaje realizować umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie endokrynologii, nie będzie już zobowiązany do wykonywania i finansowania wcześniej zleconych badań diagnostycznych, jeśli tylko termin kolejnej wizyty ustalony został pierwotnie na okres począwszy od dnia 1 stycznia 2016 roku. Co istotne, ewentualna decyzja w przedmiocie wydania skierowania na takie badania należeć będzie do świadczeniodawcy, który udzielał będzie świadczeń na rzecz pacjenta po dniu 1 stycznia 2016 r.

Artur Paszkowski

Odpowiedzi udzielono 9.12.2015 r.