Czy tzw. nadwykonania oraz świadczenia zdrowotne ratujące życie wykonywane ponad limit określony w umowie z NFZ (są one finansowane przez Fundusz na podstawie art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) należy umieszczać w rocznym planie finansowym SP ZOZ-u w planie przychodów?

Plan finansowy stanowi podstawę prowadzenia gospodarki finansowej SP ZOZ-u, zatem musi opierać się na rzetelnych i realnych założeniach. Nie ma przeszkód, aby w planie finansowym ująć środki, jakich spodziewamy się uzyskać od NFZ tytułem zapłaty za świadczenia wykonane ponad limit. Należy jednak pamiętać, iż dochodzenie takich kwot jest uzależnione od spełnienia pewnych przesłanek i bardzo często wiązać się będzie z potrzebą prowadzenia długotrwałych sporów sądowych. Należy zatem realnie oceniać możliwość uzyskania w danym roku przychodów z tytułu zapłaty za tzw. nadwykonania i wykazywać jedynie te, których prawdopobieństwo uzyskania jest rzeczywiste. W przeciwnym razie ujęcie ich w planie finansowym po stronie przychodów, może wpłynąć na zafałszowanie rzeczywistości i w konsekwencji na zachwianie równowagi pomiędzy planowanymi przychodami i wydatkami.
Jeśli natomiast z doświadczeń lat poprzednich wynika, iż zakład realizuje świadczenia w warunkach, o których mowa w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), to plan finansowy powinien uwzględniać prognozę wydatków, które zostaną poniesione na wykonanie świadczeń w ramach tzw. nadwykonań.
Podstawą gospodarki samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej jest plan finansowy, o czym stanowi art. 53 ust. 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) – dalej u.z.o.z., natomiast prowadzenie rachunkowości przez te zakłady odbywa się na zasadach określonych w odrębnych przepisach (art. 61 u.z.o.z.). Są to przepisy ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (tekst jedn.: Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223 z późn. zm.) – dalej u.r., a także ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późn. zm.) – dalej u.f.p. Żadne z nich nie określają jednak w sposób szczegółowy tego, jak powinien wyglądać i co powinien zawierać plan finansowy.
Z jednej strony plan finansowy jest jedynie prognozą na przyszłość, z drugiej strony stanowi on punkt wyjścia dla działań zakładu w kolejnym roku obrotowym, podstawę całej jego gospodarki finansowej. Ujęte w planie finansowym pozycje po stronie przychodów nie są wiążące, a stanowią jedynie prognozę oczekiwanych wpływów finansowych. Inaczej wygląda kwestia wydatków, co do których przyjmuje się, iż mają one bardziej wiążący charakter. Niewątpliwie jednak obie wartości, tj. przychody i wydatki, pozostają wobec siebie w ścisłej zależności - planując wydatki należy mieć na względzie prognozowane przychody. W założeniu, kwoty te powinny się w najgorszym razie bilansować. Wobec tego plan finansowy musi opierać się na rzetelnych i realnych założeniach co do kwot przychodów i wydatków, jakie zostaną zrealizowane/poniesione przez jednostkę w następnym roku obrotowym. Pamiętać nadto należy, iż realizacja planu finansowego podlega opiniowaniu przez radę społeczną (art. 46 pkt 2 lit. b u.z.o.z.) a pośrednio może być także objęta kontrolą zarządczą, o której mowa w art. 68 u.f.p.

Zgodnie z ugruntowanym w orzecznictwie Sądu Najwyższego poglądem, w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia określone w umowie ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie obowiązują (por. m.in. wyrok SN z dnia 12 marca 2009 r., sygn. akt V CSK 727/08). Obowiązki wynikające z przepisów art. 7 u.z.o.z. i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 z późn. zm.) mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego podlegają, zgodnie z art. 56 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.), włączeniu do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między zakładem opieki zdrowotnej a NFZ – a zatem Fundusz obowiązany jest za takie świadczenia zapłacić.
W praktyce jednak uzyskanie od NFZ wynagrodzenia za świadczenia wykonane ponad limit jest długotrwałe (zwykle wykracza poza okres jednego roku) i wiąże się z dochodzeniem ich na drodze postępowania sądowego. Dla ich uzyskania niezbędne jest wykazanie spełnienia ustawowych przesłanek, tj. w szczególności wykazanie, iż zwłoka w udzieleniu świadczenia mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia pacjenta.

Wobec powyższego należy być ostrożnym w prognozowaniu przychodów z tytułu zapłaty za tzw. nadwykonania. Prawdopodobieństwo ich uzyskania będzie się kształtowało różnie, w zależności od sytuacji – tego, czy podstawa do zapłaty dopiero zaistnieje w przyszłości, czy być może są to nadwykonania z lat poprzednich, o zapłatę których już wystąpiliśmy i mamy realne podstawy spodziewać się w danym roku wypłaty żądanych środków. Reasumując, ujmowanie w planie finansowym po stronie przychodów wszelkich możliwych kwot z tytułu zapłaty za świadczenia wykonane ponad limit, jeśli nie ma realnych podstaw do spodziewania się wpłaty w danym roku obrotowym, może wpłynąć na zafałszowanie rzeczywistości i w konsekwencji na zachwianie równowagi pomiędzy planowanymi przychodami i wydatkami.

Uwagi
O ile ujęte w planie finansowym pozycje po stronie przychodów nie są wiążące, a stanowią jedynie prognozę oczekiwanych wpływów finansowych, o tyle w przypadku planowanych wydatków przyjmuje się, iż mają one bardziej wiążący charakter.
Zgodnie z art. 9 u.f.p. samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej wchodzą w skład sektora finansów publicznych. Wobec powyższego, na podstawie art. 4 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 14, poz. 114 z późn. zm.) – dalej n.d.f.p., osoby wchodzące w skład organu wykonującego budżet lub plan finansowy jednostki sektora finansów publicznych, kierownicy tych jednostek oraz pracownicy, którym powierzono określone obowiązki w zakresie gospodarki finansowej podlegają odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, na zasadach określonych w tejże ustawie (m.in. zasada winy). Przykładem naruszenia dyscypliny jest dopuszczenie przez kierownika jednostki sektora finansów publicznych do dokonania wydatku powodującego przekroczenie kwoty wydatków ustalonej w rocznym planie finansowym jednostki wskutek zaniedbania lub niewypełnienia obowiązków w zakresie kontroli zarządczej (art. 11 n.d.f.p.). Wobec powyższego plan finansowy, jeśli wynika to z doświadczeń lat poprzednich, powinien uwzględniać prognozę wydatków ponoszonych na realizację świadczeń zdrowotnych ponad limit środków finansowych przyznanych na ten cel przez NFZ, czyli zakładać realizację nadwykonań.
Marta Bogusiak