Pytanie pochodzi z publikacji Serwis Prawo i Zdrowie
Czy SP ZOZ musi prowadzić całą dokumentację medyczną pacjenta w jednym miejscu i jednej teczce zbiorczej, jeśli posiada kilka komórek organizacyjnych współpracujących przy leczeniu pacjenta?
W związku z prowadzoną przez NFZ kontrolą Ośrodka Rehabilitacji Dziennej dla Dzieci z zaburzonym rozwojem, kontrolerzy domagają się, aby dokumentacja medyczna każdego pacjenta była w jednym miejscu i jednej teczce zbiorczej, a mianowicie zarówno dokumentacja prowadzona przez lekarza, pedagoga, psychologa, logopedy jak i fizjoterapeuty. Cała ta dokumentacja miała by się znajdować w jednym miejscu w gabinecie lekarskim, gdzie funkcjonuje jeszcze poradnia neurologiczna oraz poradnia wad postawy i są tam przeprowadzane badania lekarskie pacjentów i tym samym szukanie w tym czasie dokumentacji jest niemożliwe. Pozostali wyżej wymienieni specjaliści posiadają odrębne gabinety na terenie placówki, gdzie pracują indywidualnie z pacjentem. Obecnie dokumentacja znajdująca się w gabinecie lekarskim składa się z dokumentacji: księgi głównej przyjęć i wypisów oraz indywidualnych historii chorób składających się ze skierowań, oświadczeń, badania i zaleceń lekarskich oraz indywidualnych kart miesięcznych z wykazem procedur wykonanych pacjentowi przez poszczególnych specjalistów. Szczegółowa opisowa dokumentacja diagnostyczna, z planem terapii specjalistycznych i ocen jej przebiegu - logopedyczna znajduje się w gabinecie logopedycznym psychologa w gabinecie psychologicznym, pedagoga w gabinecie pedagogicznym i fizjoterapeuty w gabinecie fizjoterapeuty. NFZ uważa, że wszystkie te dokumentacje powinny znajdować się w wyłącznie jednym gabinecie i wspólnym segregatorze pacjenta dla wszystkich specjalistów. NFZ powołuje się na rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, iż powinniśmy taką dokumentacje zbiorczą posiadać.
Czy w świetle obowiązujących przepisów prawa, dotychczasowa praktyka w SP ZOZ-ie jest dopuszczalna?
Odpowiedź:
Przepis, na który powołuje się Narodowy Fundusz Zdrowia, tj. art. 41 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177 z późn. zm.) – dalej r.d.m., stanowi, że „jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby zakłada się również w określonej komórce organizacyjnej podmiotu” leczniczego udzielającego ambulatoryjnych świadczeń opieki zdrowotnej.
Uzasadnienie:
Omówienie przedstawionego problemu wymaga nawiązania do kwestii tego, czy świadczenia realizowane w ramach umowy kontrolowanej przez NFZ są udzielane przez jedną komórkę organizacyjną przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, czy też przez kilka komórek współpracujących przy leczeniu danego pacjenta.
Jeżeli chodzi o sytuację, w której świadczenia udzielane są przez kilka komórek organizacyjnych, to istotne z punktu widzenia przedstawionego stanu faktycznego może być użycie w cytowanym § 41 ust. 2 r.d.m. słowa „również”, które sugeruje, że przepis ten stanowi uzupełnienie (a nie wyjątek) zasady wyrażonej w § 40 pkt 1 r.d.m., który to przepis przewiduje, że historię zdrowia i choroby danego pacjenta prowadzi w podmiocie leczniczym i odnotowuje w niej wszystkie udzielone świadczenia. Analiza obu przepisów, zgodnie z ich literalnym brzmieniem, może prowadzić do wniosku, że historia zdrowia i choroby powinna być prowadzona i zbiorczo w podmiocie, ale też w komórkach organizacyjnych. Wykładania taka jest jednak sprzeczna z wykładnią celowościową, albowiem prowadzi ona de facto do powielania tych samych wpisów, tj. przenoszenia wpisów z historii choroby prowadzonej w komórce do ogólne historii choroby. Stąd w ocenie autora należy przyznać prymat wykładni celowościowej, zgodnie z którą uzasadnione merytorycznie (albowiem pozwala na zachowanie przejrzystości i ułatwia odszukanie niezbędnych informacji i wpisów) i wystarczające z punktu widzenia obowiązków wynikających z przepisów rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania jest prowadzenie historii choroby wyłącznie w każdej z komórek organizacyjnych udzielających świadczeń, bez potrzeby powielania tych samych wpisów w dodatkowej historii choroby prowadzonej wspólnie dla wszystkich komórek leczących pacjenta. Przy ocenie niniejszego problemu zwrócić należy także uwagę na fakt, że oznaczenie podmiotu leczniczego na historii choroby powinno zawierać m.in. nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne (§ 10 ust. 1 pkt 1 lit. e r.d.m.). Powyższe również sugeruje, że dokumentacja medyczna w postaci historii zdrowia i choroby jest tworzona właśnie w komórce organizacyjnej, a nie w podmiocie leczniczym jako całości. W tym stanie rzeczy należy uznać, że prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej w sposób opisany w pytaniu nie narusza normy wyrażonej w § 41 ust. 2 r.d.m.
Należy także zwrócić uwagę na to, że obowiązujące przepisy nie przedstawiają żadnych szczegółowych wytycznych, z których wynikałoby, że wszystkie historie chorób prowadzone przez poszczególne komórki udzielające na rzecz danego pacjenta świadczeń muszą być przechowywane razem, w jednym pomieszczeniu czy segregatorze. Zgodnie z § 74 r.d.m. „miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określa podmiot”. Jedyne wymogi dotyczą tego, aby wybrane miejsce gwarantowało odpowiednie zabezpieczenie dokumentacji.
Gdyby jednak sytuacja przedstawiała się tak, że wszystkie świadczenia udzielane są przez jedną komórkę organizacyjną, to pojawia nam się problem zachowania jedności dokumentacji (która, choć wypełniana przez różny personel, to tworzy spójną całość) oraz prawidłowego wykonania obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób chronologiczny i kompletny (§ 4 i 5 r.d.m.). Opisany w pytaniu sposób prowadzenia dokumentacji medycznej, w kontekście w/w przepisów, świadczy o jej faktycznym „rozczłonkowaniu” i niezachowaniu uporządkowanej całości, wymaganej na gruncie § 5 r.d.m. Z tego punktu widzenia uwagi Narodowego Funduszu Zdrowia mogą wydać się uzasadnione. Rozwiązaniem niniejszej sytuacji może być ewentualnie takie usystematyzowanie dokumentacji medycznej, aby jasno wynikało z niej, że poszczególne dokumenty stanowią część jednej historii choroby. Można to uczynić np. poprzez podzielenie dokumentacji na części (np. część A, B etc. – analogicznie jak ma to miejsce przypadku podziału dokumentacji pracowniczej) i numerowanie stron odpowiednio w ramach poszczególnych części (np. cz. A str. 1, cz. A str. 2 etc.). Ważne jest, aby przyjęty system, w przypadku przekazania poszczególnych dokumentów wyodrębnionych z historii choroby do gabinetów, w których udzielane są wybrane świadczenia, pozwalał na szybką i łatwą identyfikację poszczególnych dokumentów i odtworzenie pełnej historii choroby. W ocenie autora takie rozwiązanie jest uzasadnione szczególnym charakterem udzielanych świadczeń.
Jak wynika ponadto z treści pytania, sposób prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej był przedmiotem kontroli ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia. Z tytułu ewentualnych uchybień w sposobie prowadzenie dokumentacji medycznej NFZ może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną tylko w wypadku, gdy dokumentacja ta była prowadzona niezgodnie z przepisami, a naruszenie to miało charakter rażący, zgodnie z § 30 ust. 1 pkt 3 lit. a załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484). W ocenie autora w niniejszym stanie faktycznym nie doszło do rażącego naruszenia przepisów, w związku z czym nie ma podstaw faktycznych, aby jakąkolwiek karę z tego tytułu na świadczeniodawcę nakładać.
Z uwagi jednak na ewentualne konflikty na tym tle z Narodowym Funduszem Zdrowia zasadne jest, aby na przyszłość rozważyć taki sposób prowadzenia historii choroby w komórce organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, aby tworzyła ona uporządkowaną chronologicznie całość.
Marta Bogusiak, autorka współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 3 września 2014 r.
\