Odpowiedź:
Zgodnie z postanowieniami § 6 ust. 3 umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, której wzór stanowi załącznik nr 2 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 listopada 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna Nr 69/2013/DSOZ, świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz osób chorych na cukrzycę lub osób z chorobami układu krążenia obowiązany jest nadal sprawozdawać dwa typy świadczeń: „porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń pacjentowi w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)” lub „porada lekarska udzielona w domu pacjenta w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)”. Z uwagi jednak na uchylenie z dniem 1 stycznia 2015 r. postanowień załącznika nr 6 do umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, której wzór stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia 69/2013/DSOZ świadczeniodawca nie sprawozdaje już wykazu przyczyn głównych dla porad lekarskich udzielonych przez lekarza POZ w związku z leczeniem cukrzycy i/lub chorób układu krążenia u osób przewlekle chorych na te schorzenia.
Począwszy od dnia 1 sierpnia 2015 r., wysokość rocznej stawki kapitacyjnej uzależniona będzie od przyjętego sposobu sprawozdawania wykonania badań diagnostycznych w danym okresie (komunikat XML typu ZBPOZ albo komunikat XML typu SWIAD – zgodnie z wyborem świadczeniodawcy). Metoda zatem indywidualnego przekazywania informacji o badaniach diagnostycznych wykonanych w ramach świadczeń udzielonych przez lekarzy POZ przekazywanych przez świadczeniodawcę oddziałowi wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w formie elektronicznej, zwiększać będzie wysokości stawki kapitacyjnej do 142,08 zł, przy czym obowiązkiem sprawozdawania badań diagnostycznych objęte będą badania wykonywane w ramach podstawowej opieki zdrowotnej jako takiej, nie zaś tylko badania wykonane na rzecz osób chorych na cukrzycę lub osób z chorobami układu krążenia.
Uzasadnienie:
Zgodnie z postanowieniami § 10 ust. 7 pkt 1 lit. a zarządzenia Nr 69/2013/DSOZ, rozliczanie świadczeń finansowanych metodą kapitacyjną realizowane jest z zachowaniem zasady zakładającej, iż należność z tytułu udzielonych świadczeń finansowanych metodą kapitacyjną stanowi sumę iloczynów liczby świadczeniobiorców albo uczniów objętych opieką w poszczególnych grupach i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, z uwzględnieniem współczynników korygujących, jeśli zostały określone dla danego zakresu świadczeń. Iloczyn stawki miesięcznej i współczynnika korygującego wyrażony jest w złotych i groszach, z tym że w przypadku świadczeń lekarza POZ, począwszy od dnia 1 sierpnia 2015 r. wysokość rocznej stawki kapitacyjnej, uzależniona jest od przyjętego sposobu sprawozdawania wykonania badań diagnostycznych w danym okresie (komunikat XML typu ZBPOZ albo komunikat XML typu SWIAD – zgodnie z wyborem świadczeniodawcy, oraz począwszy od IV kwartału 2015 r., także od poziomu wskaźnika wykonania badań diagnostycznych.
Jak stanowi z kolei § 6 ust. 2 i 3 umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, której wzór stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia Nr 69/2013/DSOZ, informacje o badaniach diagnostycznych wykonanych w ramach świadczeń udzielonych przez lekarzy POZ przekazywane będą przez świadczeniodawcę oddziałowi wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Narodowy Fundusz Zdrowia i zgodnie z okodowaniem określonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia w „Słowniku badań diagnostycznych lekarza POZ” opublikowanym na stronie internetowej w formie komunikatu, i to w przypadku sprawozdawczości zbiorczej – komunikatem XML typu ZBPOZ – „Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ”, w terminie do 20. dnia miesiąca następującego po upływie każdego kwartału roku kalendarzowego, zaś w przypadku sprawozdawczości indywidualnej do numeru PESEL pacjenta – komunikatem XML typu: SWIAD – „Komunikat szczegółowy NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych”, w terminie do 20. dnia po upływie każdego miesięcznego okresu sprawozdawczego.
Co istotne, przyjęty przez świadczeniodawcę sposób sprawozdawania wykonania badań diagnostycznych w danym okresie, począwszy od dnia 1 sierpnia 2015 r., wpływał będzie na wysokość rocznej stawki kapitacyjnej, która wynosić będzie odpowiednio 142,08 zł przy wyborze indywidualnej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych (zamiast 140,04 zł przy wyborze zbiorczej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych).
Jednocześnie wskazać należy, iż zgodnie z postanowieniami § 6 ust. 3 umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, której wzór stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia Nr 69/2013/DSOZ, wykazy świadczeń udzielonych w okresie realizacji umowy oraz typ komunikatu XML, którym informacja o zrealizowanych świadczeniach będzie przekazywana, określa w szczególności załącznik nr 3a do umowy „Wykaz świadczeń POZ obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń lekarza POZ, pielęgniarki POZ, położnej POZ sprawozdawanych komunikatem XML typu ,,SWIAD” albo – w przypadku świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia oraz świadczeń położnej POZ w programie profilaktyki raka szyjki macicy - w systemie informatycznym monitorowania profilaktyki (SIMP)”. Zgodnie zaś z postanowieniami przywołanego załącznika, świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz osób chorych na cukrzycę lub osób z chorobami układu krążenia obowiązany jest sprawozdawać dwa typy świadczeń: „porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń pacjentowi w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)” lub „porada lekarska udzielona w domu pacjenta w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)”. Z uwagi jednak na uchylenie z dniem 1 stycznia 2015 r. postanowień załącznika nr 6 do umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, której wzór stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia Nr 69/2013/DSOZ, świadczeniodawca nie sprawozdaje już wykazu przyczyn głównych dla porad lekarskich udzielonych przez lekarza POZ w związku z leczeniem cukrzycy i/lub chorób układu krążenia u osób przewlekle chorych na te schorzenia.
Artur Paszkowski, autor współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 9 lutego 2015 r.