BCC: wyrok Sądu Najwyższego przełomem w ustalaniu zasad kontroli lekarzy

Sąd Najwyższy uwzględnił skargę kasacyjną lekarza i orzekł co do natury zwrotu refundacji, której domagał się NFZ. Odniósł się również do istoty umów refundacyjnych dotyczących przepisywania leków przez lekarzy. Wyrok stanowi przełom w ustalaniu bardziej przejrzystych zasad przeprowadzania kontroli i potwierdza odejście od stosowanej, rygorystycznej interpretacji przepisów dotyczących realizacji umów refundacyjnych komentuje Zenon Wasilewski, ekspert Business Centre Club.

Sąd Najwyższy, 14 listopada 2014 roku wydał wyrok (Sygn. akt I CSK 633/13) dotyczący popełnionych przez lekarza błędów przy wypisywaniu recept na leki refundowane. Wyrok ten może być „pomocny” w innych sprawach dotyczących prowadzonych kontroli zarówno u lekarzy, jak i w aptekach, a także w szpitalach – twierdzi Zenon Wasilewski.

Niestety, to że wyrok zapadł w indywidualnej sprawie i wiąże wyłącznie strony tego postępowania oraz sąd, którego dotyczy, sprawia, że nie ma mocy prawnej precedensu i dla innych jest tylko wskazówką, dlatego przydałaby się w tej sprawie uchwała Sądu Najwyższego rozstrzygająca zagadnienie prawne, która ostatecznie  zamknęłaby ten temat – dodaje ekspert.

Czytaj: SN: błąd nie dyskwalifikuje recepty >>>

Komentujący wyjaśnia, że Narodowy Fundusz Zdrowia systematycznie kontroluje lekarzy w  zakresie ordynacji lekarskiej w zakresie prawidłowości wystawiania recept na leki refundowane. Nieprawidłowo  wystawiona recepta oznacza błędy formalne na recepcie, w dokumentacji, a także niezgodność z ponad dwudziestoma aktami prawnymi. Praktyka kontrolna NFZ, podkreśla ekspert BCC, na co skarżą się lekarze i aptekarze, potwierdza nakładanie kar nawet za najmniejsze popełnione  błędy. Nie zawsze są to działania zgodne z przepisami Kodeksu cywilnego, na co wskazał Sąd Najwyższy rozpatrując sprawę lekarza posiadającego umowę z NFZ na wypisywanie recept pro auctore i pro familae. Kontrola NFZ stwierdziła „braki w dokumentacji medycznej”. Efekt – żądanie funduszu zwrotu kwoty ponad 60 tys. zł. Sąd pierwszej instancji uznał racje NFZ, a w drugiej oddalił apelację.

„Praktyka potwierdza, że gdy wina jest bezsporna, sprawy sądowe wygrywa NFZ. W sprawach mniej oczywistych fundusz może decyzją prezesa umorzyć postepowanie. Nie można kwestionować uprawnień NFZ do ścisłej kontroli wydawania publicznych pieniędzy oraz karania „sprawcy” i żądania odszkodowania za fałszowanie recept. Kontrole potwierdzają liczne przypadki wystawiania recept niezgodnie z obowiązującymi przepisami. Jednakże to na Narodowym Funduszu Zdrowia ciąży obowiązek wykazania powstania szkody, a przede wszystkim zbadania sprawy w sposób należyty” – dodaje ekspert BCC.

 

Zenon Wasilewski wyjaśnia też, że interpretacja celów umowy refundacyjnej, często dowolnie dokonywana przez NFZ ,nie może być sprzeczna z art. 65 Kodeksu cywilnego, który stwierdza
§ 1.Oświadczenie woli należy tak tłumaczyć, jak tego wymagają okoliczności, w których
złożone zostało, zasady współżycia społecznego oraz ustalone zwyczaje,

§2.W umowach należy raczej badać, jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy, aniżeli
opierać się na jej dosłownym brzmieniu.

Narodowy Fundusz Zdrowia w tej sprawie zastosował sztywną wykładnię umowy nie
uwzględniając zaistniałych okoliczności i zasad współżycia społecznego. Nieistotne  braki w dokumentacji, które nie powodują, że leki trafiły do nieuprawnionego pacjenta, nie
powinny stanowić podstawy do roszczeń ze strony NFZ i karania lekarza.

„Granicą ważności recepty jest uzasadnione podejrzenie, że leki (pieniądze z refundacji) trafiły do nieupoważnionej osoby. W tym konkretnym przypadku nie miało to miejsca Podobnego zdania był Sąd Najwyższy.  Nie podzielił racji NFZ i uwzględnił zarzuty opisane w skardze kasacyjnej. Uznał, że nie można karać lekarza za drobny błąd w dokumentacji medycznej dotyczącej refundacji leków. Słusznie stwierdził, że fundusz nie ma prawa żądać zwrotu pieniędzy od lekarza za przepisane leki jeśli były one niezbędne dla ratowania życia i zdrowia pacjenta oraz do niego trafiły. W takiej sytuacji, nie ma mowy o nadużyciu lub próbie wyłudzenia” – czytamy w komentarzu.

Sąd Najwyższy uwzględnił wszystkie zarzuty skargi kasacyjnej i uchylił wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie z 30 kwietnia 2013 roku (V Ca 223/13) i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania.

Ekspert BCC wyjaśnia, że w wyniku zapowiadanych zmian w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia, a w  konsekwencji także w ustawie refundacyjnej, lekarze nie będą musieli podpisywać specjalnych umów na wypisywanie recept refundowanych. „To jest dobra, ale niepełna zmiana. Nie zmienią się bowiem Ogólne Warunki Umów. Co oznacza, że w dalszym ciągu, po przeprowadzeniu kontroli, będą mogły być nakładane kary za błędy na receptach. Będą  one dotyczyły zarówno lekarzy jak i pielęgniarek” - stwierdza.

Komentujący przypomina, że zgodnie ze znowelizowaną w ramach pakietu kolejkowego ustawą o zawodzie pielęgniarki i położnej, od 1 stycznia 2016 roku pielęgniarki i położne, posiadające tytuł magistra, będą uprawnione do samodzielnej ordynacji leków, zaś te z tytułem licencjata będą mogły kontynuować jedynie zlecenie lekarza. „Pojawia się tu kwestia odpowiedzialności. Aktualne jest pytanie kto będzie ponosił odpowiedzialność za ich ewentualne błędy” – dodaje Zenon Wasilewski.