Właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej może zwolnić podmiot udzielający świadczeń z negatywnych konsekwencji na różnych polach działalności - mówiła dr Anita Gałęska-Śliwka w swoim referacie pt. „Sposób prowadzenia dokumentacji medycznej jako element zarządzania ryzykiem”, wygłoszonym podczas współorganizowanych przez wydawnictwo Wolters Kluwer Jesiennych Dni Prawa Medycznego.
Zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów oraz zmniejszenie ich roszczeń to prosta droga do minimalizacji strat podmiotów leczniczych. Pacjenci są świadomi swoich praw i coraz częściej dochodzą ich w procesie przed sądem lub występują do wojewódzkich komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych.
Ogromną rolę w tych procesach odgrywa dokumentacja medyczna. Ma ona jednak znaczenie nie tylko dowodowe w tzw. procesach medycznych, ale również jest niezwykle istotna w kontekście finansowania świadczeń przez NFZ czy obrazowania procesu diagnostycznego i leczniczego.
Właściwe prowadzenie dokumentacji to takie, które odpowiada wymogom przewidzianym przez prawo. Dokumentacja medyczna powinna być przede wszystkim czytelna (umożliwiająca jej zrozumienie), kompletna (zawierająca ponumerowane strony, załączniki, oświadczenia) i autoryzowana (co do osoby udzielającej świadczenia jak i dokonującej wpisu). Brak tych cech to najczęściej popełniane błędy w jej prowadzeniu.
W praktyce udzielania świadczeń niejednokrotnie można natrafić na niepełne i niestaranne prowadzenie kart zleceń lekarskich, brak wpisów o udzielonych pacjentowi informacjach, a także niestaranne przeprowadzenie badania przedmiotowego przy przyjęciu do szpitala. Przenosi się to wprost na trudności dowodowe i określenie wielkości szkody.
Jak zauważył Sąd Apelacyjny w Poznaniu w wyroku z 29 września 2005 r. sygn. akt. I ACa 236/05 „dokumentacja medyczna jest istotnym dowodem, przy czym pamiętać należy, że brak w dokumentacji lekarskiej nie może być w procesie wykorzystywany na niekorzyść pacjenta”.
Obecnie podmioty prowadzą dokumentację w wersji papierowej lub elektronicznej. Elektroniczna dokumentacja medyczna będzie obowiązkowa od 1 sierpnia 2017 r. Przed wdrożeniem EDM należy zastanowić się jak w dokumentacji elektronicznej wyeliminować błędy powtarzające się w dokumentacji papierowej.
- Aby się to udało należy efektywnie wykorzystać czas, jaki pozostał na wprowadzenie EDM - mówiła dr Gałęska-Śliwka. Przygotowanie się do wdrożenia powinno opierać się na podjęciu czynności zmierzających do usprawnienia obiegu dokumentów, zdefiniowaniu potrzeb placówki, opracowaniu systemu bezpieczeństwa oraz okresowej analizie, która pozwoli na eliminowanie zagrożeń. Niezwykle istotne jest również podnoszenie świadomości personelu w zakresie tego jak duży wpływ na zarządzanie ryzykiem ma prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej.
Opracowanie przygotowane na podstawie prezentacji dr Anity Gałęski-Śliwki "Sposób prowadzenia dokumentacji medycznej jako element zarządzania ryzykiem", która była omawiana podczas Jesiennych Dni Prawa Medycznego, odbywających się 16 i 17 października 2014 w Wojanowie.
Ewelina Wójcik