Czy w szpitalnym oddziale ratunkowym dopuszczalne jest zakładanie minimalnej dokumentacji medycznej bez nadawania nr księgi głównej i księgi oddziałowej?

Posiadamy w swych strukturach szpitalny oddział ratunkowy (SOR). Rozgraniczamy dwie grupy pacjentów. Jedni mają zakładaną całą dokumentację medyczną zgodnie z rozrządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz nadawany jest nr księgi głównej i księgi oddziałowej. Druga grupa pacjentów to tzw. pacjenci chirurgiczni, dla których jest zakładana minimalna dokumentacja i nie nadawany jest numer księgi głównej i księgi oddziałowej. Są to pacjenci których zaopatruje się w 10-15 minut - np. szycie rany.

Czy prawidło postępujemy?

Czy każdy pacjent bez względu na czas pobytu w SOR powinien mieć zakładaną dokumentację medyczną zgodnie z wyżej wymienionym rozporządzeniem?

Czy każda dokumentacja (na każdego pacjenta) powinna mieć nadany nr księgi głównej i księgi oddziałowej?

Postępowanie takie, jak opisane w pytaniu, nie znajduje uzasadnienia w obowiązujących przepisach.

Podstawą prowadzenia dokumentacji medycznej są unormowania zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.d.m. Warto także odwołać się do charakteru prawnego samego szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR). Otóż SOR jest oddziałem szpitalnym. Bez znaczenia pozostaje czy udzielenie świadczenia zajmuje krótki, czy długi okres czasu. Czas nie jest kryterium oceny charakteru świadczenia, czego dowodzi na przykład treść art. 2 ust. 1 pkt 11 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Zgodnie z powołanym przepisem świadczenie szpitalne może trwać poniżej 24 godzin. Dowodem na fakt, że SOR jest komórką organizacyjną szpitala znajduje się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania. Oto szpitalny oddział ratunkowy jest umieszczony z kodem 4902 jako komórka organizacyjna opieki szpitalnej. Tym samym należy stosować wymagania jak dla dokumentacji szpitalnej. Paragraf 12 r.d.m. stanowi zaś, że podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;

2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć,

c) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych,

d) księgi chorych oddziału,

e) księgi raportów lekarskich,

f) księgi raportów pielęgniarskich,

g) księgi zabiegów,

h) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,

i) księgi bloku porodowego albo sali porodowej,

j) księgi noworodków,

k) księgi pracowni diagnostycznej;

3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, książeczki zdrowia dziecka, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz dokumentację dla celów określonych w odrębnych przepisach;

4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w odrębnych przepisach.

Rozgraniczanie pacjentów na kategorie może znaleźć uzasadnienie i może być utrzymane dla celów statystycznych lub podobnych. Zdaje się dopuszczać to § 2 ust. 1 pkt 2 r.d.m., iż dokumentacja zbiorcza może odnosić się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Jedną z grup mogą być pacjenci korzystający ze świadczeń SOR w krótkich terminach. Nie można jednak wprowadzać dla nich odrębnych od wskazanych rozporządzeniem zasad prowadzenia dokumentacji medycznej.