Czy deklaracja wyboru lekarza lub pielęgniarki POZ stanowi dokumentację medyczną?

Deklaracje wyboru do lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) nie stanowią dokumentacji medycznej i z założenia stanowią podstawę dokonywania rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Przyjęte przez świadczeniodawcę deklaracje wyboru zawierają skreślenia i korekty bez zachowania zasad, o których mowa w § 4 ust. 3 rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, w związku z tym rodzi się pytanie.

Czy deklaracje wyboru pielęgniarki poz i położnej (w zakresie wypełniania, archiwizowania, przetwarzania) podlegają przepisom rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, jeśli tak to w jaki zakresie?

Jeśli przyjąć, że deklaracje wyboru w poz nie podlegają zasadom określonym w rozporządzeniu w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, bowiem z założenia służą jedynie kwestią rozliczeniowym, to aktem regulującym ich archiwizowanie, przetwarzanie jest ustawa o ochronie danych osobowych.

Deklaracje wyboru do lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) nie stanowią dokumentacji medycznej i z założenia stanowią podstawę dokonywania rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - dalej u.p.p. dokumentacja medyczna pacjenta dotyczy jego stanu zdrowia i udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Ponadto zgodnie z art. 52 ust. 1 u.p.p. dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:

1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;

2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;

3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;

4) datę sporządzenia.

W konsekwencji warunkiem sine qua non uznania danej dokumentacji za dokumentację medyczną jest jej treść, która musi zawierać informację o stanie zdrowia lub udzielanych świadczeniach zdrowotnych. Takich informacji nie zawiera deklaracja wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ, która z założenia jest dokumentem rozliczeniowym. Jak wynika z art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, deklaracja wyboru jest oświadczeniem woli, które powinno zawierać elementy określone w tym przepisie. Nie jest zatem dokumentacją medyczną, o której mowa w przepisach ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a zatem jej oceny należy dokonywać w oparciu o przepisy Kodeksu cywilnego, natomiast archiwizacja odbywa się na zasadach ogólnych, oczywiście z uwzględnieniem przepisów regulujących zagadnienia ochrony danych osobowych.