ZAŁĄCZNIKIWzór Nr 3.
(Siedziba władzy) (dnia..... 19...r.)
(Nazwa i siedziba władzy)
Nr ........
Poświadczenie.
P. (imię i nazwisko) ......................................
zamieszkały (a) w............... urodzony (a) dnia............
roku...... w.................., syn (córka) (imiona i nazwisko
rodziców).................... jego żona.......................
urodzona dnia............ roku........... w...................
oraz jego (jej, ich) dzieci:
1. (imię)................. urodzony (a) dnia...............
roku........ w...............
2. (imię)................. urodzony (a) dnia...............
roku......... w...............
3. itd.
może (gą) nabyć obywatelstwo............. (wymienić jakie) bez
przeszkód ze stanowiska ustaw Państwa Polskiego.
Z chwilą nabycia obywatelstwa.............. przestanie (ną)
być wyżej wymieniony (wymienione osoby) uważany (e) za
obywatela (i) Państwa Polskiego.
Poświadczenie niniejsze zapisane jest we właściwym
rejestrze pod Nr.......
(Pieczęć władzy) (Nazwa władzy)
Podpis
Wzór Nr 4.
(Nazwa i siedziba władzy) (Siedziba władzy) dnia ... 19.. r.
Nr .....
Poświadczenie.
P. (imię i nazwisko)............. zamieszkały w............
urodzony dnia................. roku w.........................
syn (imiona i nazwisko rodziców)........., jego żona..........
urodzona dnia......... roku w......... oraz jego (ich) dzieci:
1. (imię).................... urodzony (a) dnia............
w.............................
2. (imię) ................... urodzony (a) dnia............
w.............................
3. itd.
może (gą) nabyć obywatelstwo (wymienić jakie)............. bez
przeszkód ze stanowiska ustaw Państwa Polskiego.
Panu....................... zostało udzielone zwolnienie od
powszechnego obowiązku wojskowego wymagane ustępem ostatnim
art. 11 ustawy z dnia 20 stycznia 1920 r. (Dz. U. R. P. Nr 7,
poz. 44) w brzmieniu, ustalonym art. 1 rozporządzenia
Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 3 grudnia 1932 r. (Dz. U.
R. P. Nr 109, poz. 896), oraz art. 90 ustawy z dnia 23 maja
1924 r. (Dz. U. R. P. z 1933 r. Nr 60, poz. 455) na podstawie
decyzji (wymienić datę i liczbę zwolnienia od służby wojskowej
oraz władzę, która zwolnienia udzieliła)......................
W razie, gdy p.................... w ciągu (wymienić okres
ważności zwolnienia)............, licząc od dnia doręczenia mu
niniejszego poświadczenia, nie uzyska obywatelstwa obcego,
zwolnienie to utraci swoją ważność.
Z chwilą nabycia obywatelstwa........... przestanie (ą) być
wyżej wymieniona (e) osoba (y) uważana (e) za obywatela (i)
Państwa Polskiego. O nabyciu tego obywatelstwa należy
zawiadomić władzę wystawiającą niniejsze poświadczenie.
Poświadczenie niniejsze zapisane jest we właściwym
rejestrze pod Nr........
(Pieczęć władzy) (Nazwa władzy)
Podpis