Józef Kielar: Jak Pan ocenia kondycję psychiczną Polaków? Z danych ZUS wynika bowiem, że w 2023 roku psychiatrzy wystawili około 1,4 mln zwolnień lekarskich z powodu chorób psychicznych i zaburzeń zachowania.

Marek Balicki: Posłużmy się wiarygodnymi danymi. Najważniejszym źródłem informacji o skali potrzeb zdrowotnych w obszarze zdrowia psychicznego jest raport z badania EZOP II. Jest to przeprowadzone już po raz drugi kompleksowe badanie stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa i jego uwarunkowań na reprezentatywnej losowej próbie 15 tys. mieszkańców Polski. Poprzednie odbyło się dziesięć lat wcześniej (EZOP I). Wprawdzie wspomniany raport został ogłoszony w 2021 roku, ale zbieranie wywiadów od respondentów zakończono tuż przed pandemią.

Co wynika z tych badań?

W przypadku dorosłych w zasadzie powtórzyły się wyniki z badania EZOP I. Są one niepokojące, bo ponad 26 proc. ankietowanych miało w ciągu swojego życia objawy, które pozwalają na rozpoznanie jakiegoś zaburzenia psychicznego. Dzieje się to częściej u mężczyzn (ok. 25 proc.), niż u kobiet (ok. 20 proc.). Pamiętajmy jednak, że do najczęstszych należą zaburzenia spowodowane alkoholem. Warto dodać, że rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych zwiększa się wraz z wiekiem (u 65-latków i starszych jest to ok. 35 proc.).

Ale dzieci i młodzież też chorują psychicznie. Doniesienia medialne są często dramatyczne...

To prawda. W badaniu EZOP II dzieci i młodzież podzielono na dwie grupy wiekowe: do sześciu lat i od siedmiu do siedemnastu lat. W tej pierwszej zaburzenia rozwojowe w obszarze zdrowia psychicznego stwierdzono u 16 proc. dzieci, a w grupie starszej u 13 proc. badanych. Jeszcze przed reformą i przed pandemią tylko jedna szósta tych dzieci korzystała z pomocy w ramach publicznej opieki psychiatrycznej. Pandemia pogorszyła sytuację u dzieci i młodzieży, co ilustruje wzrost liczby prób samobójczych. Z danych Policji wynika bowiem, że w latach 2020-2022 liczba takich prób zwiększyła się aż o 150 proc. a liczba skutecznych samobójstw o prawie 50 proc. Na szczęście w ubiegłym roku trend ten został przyhamowany.

 

Co trzeba zrobić, żeby jeszcze bardziej zminimalizować to zjawisko?

Mamy teraz trzecią edycję Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, który będzie obowiązywał do 2030 roku. W czasie pierwszej edycji na lata 2011-2015 niewiele się działo, co słusznie skrytykowała Najwyższa Izba Kontroli, określając to fiaskiem. Druga edycja rozpoczęła się w 2017 roku i skończyła się w 2022 roku. Dopiero wtedy zaczęło się coś dziać w zakresie reformowania psychiatrii, poprawy dostępności i jakości udzielanej pomocy. Przede wszystkim zaczął się pilotaż modelu środowiskowego, czyli opieki kompleksowej, zintegrowanej, elastycznej i łatwo dostępnej, prowadzonej blisko miejsca zamieszkania pacjentów. Zapewniają ją nie tylko psychiatrzy, ale i w większym stopniu niż dotychczas psycholodzy, terapeuci środowiskowi, terapeuci zajęciowi itp. I tę reformę trzeba dokończyć.

Sześć lat temu był Pan jednym z głównych współautorów środowiskowej opieki psychiatrycznej dla dorosłych jako kierownik Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego.

Pilotaż ten rozpoczął się w 2018 roku w wybranych miejscach w kraju. Zaczęły powstawać pierwsze Centra Zdrowia Psychicznego (CZP). Natomiast reforma systemowa w psychiatrii dzieci i młodzieży rozpoczęła się w 2020 roku. Wprowadzony został w tym przypadku trzypoziomowy model. Na pierwszym poziomie jest środowiskowy ośrodek opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej, czyli bez psychiatry. Na drugim – jest poradnia zdrowia psychicznego z psychiatrą i oddział dziennym, a na trzecim poziomie ośrodek wysokospecjalistyczny z oddziałem całodobowym. Jednym z celów tych zmian jest deinstytucjonalizacja, czyli ograniczenie opieki szpitalnej na rzecz innych form pomocy i wsparcia.

Podobnie jest w opiece środowiskowej dla dorosłych.

Dokładnie tak. Jeżeli mówimy o osobach dorosłych i deinstytucjonalizacji, to cechują ją trzy elementy. Pierwszy to zapobieganie niepotrzebnym hospitalizacjom dzięki rozwojowi CZP, które powstają w ramach pilotażu. Drugi element polega na wypisywaniu długo przebywających pacjentów w szpitalach, ale po wcześniejszym ich przygotowaniu do opieki środowiskowej. Trzeci element to rozwój sieci wsparcia środowiskowego, którą tworzą również placówki pomocy społecznej czy organizacje pozarządowe. 

W wywiadzie, który przeprowadziłem z Panem kilka lat temu usłyszałem, że zaledwie 5 proc. chorych na schizofrenię wraca na rynek pracy. Natomiast koszty wszystkich świadczeń (głównie rent) wypłacanych przez ZUS z tytułu chorych psychicznie są ogromne - wynoszą około 7 mld zł rocznie.

To prawda. Zaburzenia psychiczne są na pierwszym miejscu pod względem kosztów świadczeń ponoszonych przez ZUS, a schizofrenia jest na trzecim miejscu wśród poszczególnych schorzeń. Koszty te mogłyby się zmniejszyć, gdyby model psychiatrycznej opieki środowiskowej objął swoim zasięgiem cały kraj. Więcej środków na psychiatrię przełożyłoby się na oszczędności ZUS i bilans byłby korzystny. Ponadto poprawiłaby się jakość życia chorujących. W przypadku schizofrenii badania wykazały, że na 170 -180 tys. osób, które korzystają z opieki psychiatrycznej tylko 5 proc. otrzymuje kompleksową pomoc. Wyraźną poprawę widać tu w ofercie CZP. Brakuje nam jednak aktualnych pogłębionych analiz, jakie robiliśmy jeszcze 3-4 lata temu, jak ten nowy system funkcjonuje w obszarze psychiatrii dorosłych, ale również w psychiatrii dzieci i młodzieży.

Ile obecnie działa CZP i jakie są bariery powodujące ich dalszy rozwój?      

Mamy już ponad 100 CZP, które obejmują około 50 proc. dorosłych mieszkańców Polski. W ostatnim roku nastąpiło istotne przyśpieszenie w tworzeniu nowych centrów. Pilotaż trwa już 6 lat, ale niestety nie zostały przygotowane regulacje ustawowe i rozporządzenia, które zagwarantują, że jakość świadczonych usług będzie odpowiednia. Brakuje np. standardu organizacyjnego CZP, mimo iż założenia były przygotowane trzy lata temu, ale rozporządzenie nie zostało wydane do dzisiaj. Nie mamy też rekomendacji klinicznych. I to są podstawowe bariery w rozwoju modelu CZP. Choć zainteresowanie tworzeniem nowych centrów jest duże. Mimo, iż od kilku miesięcy mamy nowy rząd, to pojawia się wiele znaków zapytania, co dalej z pilotażem?

Czytaj także na Prawo.pl: Nieubezpieczeni z prawem do bezpłatnego leczenia psychiatrycznego

Co kryje się w tym sformułowaniu?

Mamy wiele zaległości z ostatnich dwóch lat dotyczących rozwiązań systemowych, także w psychiatrii dzieci i młodzieży. Kilkanaście dni temu odbyło się pierwsze po dwuletniej przerwie posiedzenie Rady ds. Zdrowia Psychicznego. Jest to ustawowy organ doradczy przy ministrze zdrowia. W posiedzeniu wziął udział Wojciech Konieczny, sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia. Spotkanie to rozczarowało mnie jednak w porównaniu z wcześniejszym dobrym spotkaniem Towarzystwa Psychiatrii Środowiskowej z ministrem Izabelą Leszczyną, które odbyło się w styczniu.

W marcowym posiedzeniu Rady Ministerstwo Zdrowia nie przedstawiło ani planu działania, ani harmonogramu, ani listy zaproszonych do współpracy ekspertów. A są to warunki niezbędne, żeby reforma mogła zakończyć się sukcesem. Pozytywnym akcentem była natomiast wypowiedź wiceministra Koniecznego, że pilotaż dla dorosłych się sprawdził, a jego głównym celem jest poprawa dostępności do opieki psychiatrycznej. Zapowiedziano kolejne przedłużenie pilotażu do połowy 2025 roku, gdyż nie ma rozwiązań systemowych mających nastąpić po jego zakończeniu. Ale planu prac nad tymi rozwiązaniami nie ma.

W dodatku rezygnację złożył dyrektor Departamentu Zdrowia Publicznego, doświadczony urzędnik, który jeszcze za poprzedniego rządu PO rozpoczynał działania dotyczące reformy opieki psychiatrycznej. Brakuje więc konkretów, są tylko ogólne deklaracje. Niepokojące było też stwierdzenie ministra Koniecznego, że niepotrzebny jest krajowy ośrodek ds. ochrony zdrowia psychicznego. Mamy za to krajowy ośrodek do spraw uzależnień, który się sprawdził jeszcze w poprzedniej formule organizacyjnej. Powstanie takiego ośrodka zajmującego się problemami zdrowia psychicznego wydaje się konieczne, jeśli chcemy być skuteczni w radzeniu sobie z nimi. Byłoby to ważne narzędzie w ręku ministra służące m. in. monitorowaniu i kreowaniu polityki zdrowotnej w tym obszarze, którego dotąd brakowało.

 

Krytycy nowych rozwiązań w psychiatrii dla dorosłych zazwyczaj anonimowo twierdzą, że reforma nie idzie w dobrym kierunku a pieniądze wydawane na ten cel ( 2,4 mld zł rocznie ) mogłyby być lepiej wydawane. Ponadto domagają się audytu, gdyż ich zdaniem przy okazji pilotażu załatwiane są prywatne interesy, że program jest nienaukowy itd. Co Pan na to?

Model psychiatrii środowiskowej jest praktykowany w wielu krajach rozwiniętych i sprawdza się dobrze. W Europie kilka lat temu został przyjęty dokument określający konsensus dotyczący jego podstawowych zasad i założeń. Jest on dostępny również w języku polskim w internecie. W Polsce nie wymyślono więc niczego nowego. Pojawiający się tu i ówdzie opór przed zmianą jest naturalny. Trudno jednak się dyskutuje z anonimami.

Z moich doświadczeń jako byłego kierownika Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego wynika, że obawy przed reformą płyną głównie z dużych szpitali psychiatrycznych. I to można zrozumieć, bo w nowym modelu szpitale tracą swoja pozycję na rzecz opieki w środowisku. Są też zwolennicy systemu płacenia za usługę. Z punktu widzenia placówek komercyjnych jest to przecież wygodniejsze, bo nie odpowiada się za cały proces leczenia tylko wystawia rachunki za udzieloną poradę. Nie ma tu odpowiedzialności za zapewnienie ciągłości opieki, wystarczy udzielać świadczenia zgodnie z zasadami sztuki. Cierpią na tym zwłaszcza osoby z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, które nie mają motywacji do leczenia. Mówimy tu o tzw. paradoksie motywacji, gdy mamy słabszą motywację przy bardziej nasilonych zaburzeniach. Wtedy trzeba wyjść z pomocą do pacjenta. I to w systemie płacenia za usługę się nie mieści.

Ile pieniędzy powinniśmy przeznaczać na opiekę psychiatryczną w Polsce?

Nakłady trochę się zwiększyły, szczególnie na psychiatrię dzieci i młodzieży - w ciągu ostatnich kilku lat prawie czterokrotnie. Łączne wydatki na psychiatrię to ok. 5 proc., podczas gdy minimum w krajach unijnych wynosi 6 – 7 proc. nakładów na zdrowie. Na przykład w Niemczech jest to ponad 10 proc. Jeśli więc koledzy psychiatrzy, przeciwnicy pilotażu twierdzą anonimowo, że wydano za dużo pieniędzy, to warto powiedzieć, że jeszcze dużo brakuje do „zasypania tej dziury” niedofinansowania, która trwała przez wiele lat.

 

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.