Radosław Tymiński: Dla większości lekarzy ta zmiana nic nie wnosi z tego powodu, że możliwość uzyskania świadczenia z Funduszu Kompensacyjnego dotyczy tylko zdarzeń medycznych zaistniałych w szpitalach w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zmiana ta więc dotyczy tylko:
- (a) świadczeń finansowanych ze środków publicznych,
- (b) udzielanych w szpitalu.
Poza zakresem regulacji pozostają świadczenia udzielane w prywatnej ochronie zdrowia, w Podstawowej Opiece Zdrowotnej (POZ) czy w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej (AOS). Poza tym jakie będą tego skutki dla lekarzy zależy od podejścia pacjentów i środowiska prawniczego, czy uznają ten system za dobrą alternatywę dla procesów sądowych. Moimi zdaniem, nie jest to alternatywa dobra ze względu na przyjęte rozwiązania prawne. Niemniej wydaje się, że będzie to miało przełożenie na sprawy cywilne. Na sprawy karne to raczej nie wpłynie, ponieważ one toczą się z różnych przyczyn i często dają szansę na uzyskanie wyższego odszkodowania niż z Funduszu Kompensacyjnego.
Omówienie orzeczenia: Powikłanie po ciężkiej operacji to nie błąd medyczny >
Pacjent może wybrać, czy pójdzie do sądu, czy też złoży wniosek do Rzecznika Praw Pacjenta o odszkodowanie za zdarzenie medyczne, czyli świadczenie kompensacyjne?
Oczywiście, wybór należy do pacjenta. Korzystanie z Funduszu Kompensacyjnego nie jest obowiązkowe. Wstąpienie na ścieżkę sądową, może trwać dłużej, ale może być dla pacjenta bardziej korzystne finansowo. Przykładowo za uszkodzenie okołoporodowe pacjent może otrzymać z Funduszu Kompensacyjnego od 2 tys. zł do 200 tys. zł, podczas gdy w sądach cywilnych (w przypadku uznania zasadności roszczeń) nie są rzadkością orzeczenia zasądzające kwoty 500 tys. zł do nawet 2 mln zł.
Nie będzie już wojewódzkich komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Zastąpi je właśnie Fundusz Kompensacyjny działający w biurze RPP. Czy nowy system ma szansę być lepszy, bardziej skuteczny?
Na pewno wojewódzkie komisje były bardzo słabe. Wierzę, że wprowadzeniu Funduszu Kompensacyjnego przyświecają chwalebne intencje, ale powstaje pytanie, czy system umożliwia osiągnięcie zakładanych celów? Bo na przykład zdarzenie medyczne zdefiniowano tak: „zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczenia zdrowotnego:
- a) zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym,
- b) uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta, albo
- c) śmierć pacjenta
– którego z wysokim prawdopodobieństwem można było uniknąć w przypadku udzielenia świadczenia zdrowotnego zgodnie z aktualną wiedzą medyczną albo zastosowania innej dostępnej metody diagnostycznej lub leczniczej, chyba że doszło do dających się przewidzieć normalnych następstw zastosowania metody, na którą pacjent wyraził świadomą zgodę”.
Proszę zatem zwrócić uwagę, że wchodzimy w probablistykę, czyli badanie prawdopodobieństwa. Jak ocenić to wysokie prawdopodobieństwo, że można było uniknąć wyrządzenia szkody pacjentowi? Na jakiej podstawie ocenić to prawdopodobieństwo? Jest to określenie nieostre, które daje dużo różnych możliwości interpretacyjnych.
Prosty przykład: badanie KTG (wykonywane rutynowo u ciężarnej) ma małą wartość predykcyjną wyników nieprawidłowych, sięgająca około 30 proc. Czyli na 100 zapisów nieprawidłowych, tylko 30 wskazuje na realnie zły stan płodu. Niewątpliwie zdarzeniem medycznym będzie to, że pomimo złego wyniku KTG, lekarz nie wykona cesarskiego cięcia. I teraz powstaje pytanie, czy 30 proc. realnie złego stanu płodu to jest wysokie prawdopodobieństwo? Wydaje się, że nie, bo orzecznictwo mówi, że wysokie prawdopodobieństwo jest bliskie 100, może wynieść 80-90 proc. Jest to zatem problematyczne sformułowanie.
Czytaj też w LEX: Przegląd spraw sądowych w kontekście najczęściej spotykanych błędów medycznych >
Czytaj także na Prawo.pl: Chmielowiec: Odszkodowania dla pacjentów szpitali to pierwszy krok
Na jego podstawie możemy różnie i subiektywnie ocenić tę samą sytuację w różnych miejscach?
Niestety tak i to jest problem, na który zwracam uwagę. Przepisy powinniśmy tworzyć z myślą o odbiorcach. Prosto, jednoznacznie, a nie zamieszczać w nich sformułowania wymagające oceny prawdopodobieństwa. Co więcej, w świetle omawianych przez nas przepisów nie jest jasne, w jaki sposób RPP ma ustalić istnienie tego prawdopodobieństwa czy prawidłowości postępowania medycznego w szpitalu, ponieważ przepisy nie przewidują możliwości powołania biegłego do oceny tego postępowania!
Argument, że w skład zespołu musi wchodzić co najmniej 15 lekarzy jest także nieprzekonujący, ponieważ obecnie mamy 77 specjalizacji lekarskich oraz 9 lekarsko-dentystycznych. Prosta arytmetyka wskazuje, że nie wszystkie specjalizacje będą reprezentowane w tym gremium.
O świadczenie kompensacyjne mogą starać się tylko pacjenci, którzy ponieśli szkodę w szpitalu w ramach świadczeń finansowanych przez NFZ. Na co mogą liczyć pacjenci, którzy doznają szkody w POZ lub AOS?
Te przepisy nie będą stosowane w takich przypadkach, więc tu nic się nie zmieni. Ci pacjenci będą mogli dochodzić roszczeń tak jak teraz, na podstawie kodeksu cywilnego. I jeszcze raz podkreślę, że to pacjent wybiera, także ten ze szpitala publicznego, czy zgłosi się do RPP, czy wstąpi na drogę sądową i będzie miał nieograniczoną możliwość uzyskania zadośćuczynienia.
Czytaj w LEX: Zarzut popełnienia błędu w sztuce lekarskiej - postępowanie z zakresu odpowiedzialności zawodowej >
Z kolei nowa ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta mówi o wewnętrznym systemie szpitala, który ma zapobiegać zdarzeniom niepożądanym. Wewnętrzny system zgodnie z ustawą składa się z: zasad, procedur, metod oraz opisów stanowisk pracy, w celu zapobieżenia wystąpieniu zdarzeń niepożądanych. Obowiązek wprowadzenia takiego systemu będzie dotyczył tylko podmiotów, które udzielają świadczeń finansowanych na podstawie umowy z NFZ. Czy te dwie ustawy o prawach pacjenta i jakości jakoś ze sobą się wiążą w obszarze zdarzeń niepożądanych, czy jest między nimi zależność?
Fundusz Kompensacyjny nie jest powiązany z jakością opieki zdrowotnej, ponieważ ustalenie wystąpienia zdarzenia medycznego i wypłata świadczenia nie obliguje szpitala do wdrożenia jakichkolwiek działań projakościowych poza analizą przyczyn wystąpienia zdarzenia i sformułowaniem zaleceń dla samego siebie.
Kluczowym problemem jest to, że ustawa o jakości nie definiuje tego, czym jest jakość w opiece zdrowotnej. Oznacza to, że nie wiemy, czym jest jakość i czym jest bezpieczeństwo pacjenta. Wiemy tylko, co się składa na system jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjenta i za pomocą czego jakość w opiece zdrowotnej jest mierzona.
Według przepisów mierzy się ją w trzech obszarach: klinicznym, zarządczym i konsumenckim. Oczywiście pewne wskaźniki mogą coś mówić nam o jakości np. powtórna hospitalizacja może mówić o jakości. Jednak wyłącznie w ściśle określonym kontekście. Ktoś, kto raz rozchoruje się na zapalenie płuc, może ponownie być chory i też trafić do szpitala. Podobnie z zawałem serca. Są osoby, które mają kilka zawałów. Czy to świadczy o niskiej jakości?
Ustawa mówi też, że trzeba wziąć pod uwagę efekt leczniczy. Tyle tylko, że nie jest on zdefiniowany. Zatem co to znaczy, czy trzeba pacjenta wyleczyć, postawić na nogi, sprawić by go nie bolało? Nie wiadomo. Jeśli coś mamy mierzyć, parametry muszą być jednoznacznie określone. A więc problem sprowadza się do braku podstawowych definicji.
Czytaj też w LEX: Odszkodowania i inne wydatki na rzecz poszkodowanego pacjenta jako koszt podatkowy zakładu opieki zdrowotnej >
W ustawie mowa jest też o kryteriach konsumenckich oceny jakości.
Chodzi o wyniki badań opinii pacjentów o organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Podmiot leczniczy musi badać opinie i doświadczenie pacjentów. Sam pomysł jest moim zdaniem bardzo dobry, jednakże wymaga dopracowania. Proszę bowiem zwrócić uwagę, że po doskonałym procesie udzielania świadczeń zdrowotnych osiągnięto bardzo słaby wynik, np. po świetnie przeprowadzonej operacji pacjent zmarł. Kto ma zrobić tę ocenę – jego rodzina, która jest niezadowolona, że zmarł? Jest w tych przepisach wiele niejasnych kwestii.
Z kolei art. 20 nakazuje podmiotowi leczniczemu badanie opinii i doświadczeń pacjenta za pomocą ankiety, której wzór minister właściwy do spraw zdrowia publikuje w Biuletynie Informacji Publicznej. Rodzą się tutaj od razu dwa pytania. Pierwsze, czy da się stworzyć rzeczywiście użyteczną ankietę dla bardzo przecież różnych szpitali. Drugie, na ile będzie wiarygodna ocena dokonywana przez pacjentów. Mam tutaj na myśli to, że ocena ta nie jest obowiązkowa a wyłącznie dobrowolna. Sam badałem opinie pacjentów umieszczane w internetowych rankingach lekarzy i okazało się, że opinie te zamieszczają osoby bardzo zadowolone albo bardzo niezadowolone z danego lekarza. Opinii pacjentów neutralnych było jedynie około 4 proc.
Czytaj w LEX: Ustawa o jakości w ochronie zdrowia krok po kroku >
Jak zatem stworzyć jednoznaczny system w obszarze zdarzeń niepożądanych?
Na pewno powinien on być oderwany od bieżącej polityki, przedyskutowany i wypracowany przez ekspertów, zbadany z każdej strony. Moim zdaniem to temat na wielomiesięczne, jeżeli nie wieloletnie analizy i prace. Jeśli chcemy konstrukcji dobrego systemu ustawowego, to wymaga to analizy obowiązujących w innych krajach rozwiązań, ich wad i zalet. Można sięgnąć do innych dziedzin, gdzie bezpieczeństwo jest na bardzo wysokim poziomie np. w lotnictwie. Powinny odbyć się szerokie konsultacje społeczne. Należy dokonać bardzo poważnej oceny skutków regulacji. Publicznie dyskutować niektóre propozycje. Wreszcie jakość w ochronie zdrowia nie powinna być zależna od rodzaju placówki, czy jest prywatna, czy publiczna. Wszyscy powinniśmy być chronieni jednakowo.
Czy ustawa o jakości jest potrzebna?
To dobre pytanie, które rozumiem tak: czy poprawa jakości w ochronie zdrowia wymaga od razu uchwalenia ustawy. W mojej opinii poprawa jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwa pacjenta w pierwszej kolejności wymaga długofalowej i długoterminowej polityki zdrowotnej. Jej istotnym elementem powinny być zarówno pewne rozwiązania organizacyjne (np. centralizacja zabiegów o wysokim stopniu skomplikowania jak przeszczepy trzustki), systemowe (np. wdrożona ostatnio opieka koordynowana) i prawne (np. bardzo ważnym rozwiązaniem projakościowym było zobowiązanie podmiotów leczniczych do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej).
Oczywiście dla jakości w opiece zdrowotnej kluczowe jest także kształcenie lekarzy, a przede wszystkim rygorystyczne wymogi odnoszące się do możliwości prowadzenia i otwierania nowych kierunków lekarskich (obecnie mamy odwrotny trend), ale to temat na oddzielną rozmowę. Systemu jakości nie buduje się pojedynczą ustawą, tylko buduje się go wieloma działaniami równoległymi w ochronie zdrowia, które mają wpływ na promowanie postaw i rozwiązań prozdrowotnościowych i projakościowych, buduje się go całościowo. Państwo nie może proponować swoim obywatelom rozwiązań niesprawdzonych, w tak szczególnie delikatnej materii, jaką jest zdrowie.
Zobacz nagranie szkolenia w LEX: Jak uniknąć naruszeń praw pacjenta w placówce - wskazówki dla personelu i kadry zarządzającej >
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
