Józef Kielar: Jaka jest kondycja finansowa szpitala, w którym Pan pracuje ?
Marcin Pakulski: Sytuacja ekonomiczna szpitala jest trudna. To duża jednostka (820 łóżek, 32 oddziały), ale niestety zadłużona, co powoduje, że mamy kłopoty z utrzymaniem płynności finansowej. Wykonujemy bowiem dużą liczbę świadczeń nielimitowanych, co dużo kosztuje, a Narodowy Fundusz Zdrowia płaci za nie po kilku miesiącach. Posłużę się przykładem. Wiadomo, że np. dostęp do świadczeń onkologicznych jest nielimitowany, ale żeby je wykonać szpital musi zainwestować w leki, płace itd. Problem odroczonych płatności powoduje, że z tego właśnie powodu tracimy płynność finansową. W tym systemie zapłaty za usługi zdrowotne sami generujemy sobie dodatkowe koszty, nawet komornicze.
Dotyczy to wszystkich szpitali, a nie tylko tego, w którym pracuję. Dlatego ta sprawa powinna być pilnie uregulowana przez NFZ. Gdybyśmy mieli mechanizm finansowy, który gwarantowałby pewien rodzaj faktoringu albo kredytu kupieckiego, to bez problemu bylibyśmy w stanie obsługiwać nasze zadłużenie. Nie sama jego wielkość jest bowiem istotna, ale relacja między przychodami a zadłużeniem i zdolność jego obsługi. Mam nadzieję, że uda się wypracować system finansowania, który pozwoli dużym, wysokospecjalistycznym i ratunkowym szpitalom ograniczyć przypadki, w których z przyczyn medycznych i społecznych jesteśmy zmuszeni zabezpieczać jakąś kategorię świadczeń nierentownych. Głównie chodzi o leczenie w trybie nagłym np. w centrum urazowym, neurochirurgii czy chirurgii dziecięcej. Trzeba więc zdefiniować sieć szpitali kluczowych dla bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli i stworzyć warunki do stabilnego ich funkcjonowania.
Czy zgadza się Pan z opiniami niektórych ekspertów, że planowane oddłużenie szpitali niczego nie zmieni, bo są to tylko działania doraźne, a nie systemowe? Ponadto, za długi szpitali wynoszące pod koniec 2023 roku około 22 mld zł zapłaciłby podatnik nie mając gwarancji, że dostęp do świadczeń zdrowotnych znacznie się poprawi.
Mam odmienne zdanie na ten temat. Wszystkie długi szpitali publicznych są zawsze długami publicznymi. Problem jest w tym, żeby odpowiednio zarządzać tym długiem i ograniczać w ten sposób niepotrzebne koszty. Ponadto, tak jak powiedziałem, musimy szukać rezerw w tym systemie. Struktura szpitali w Polsce wymaga jeszcze przejrzenia i przemyślenia. Mamy odwróconą piramidę świadczeń.
No właśnie. Ze statystyk wynika, że w Polsce udział szpitalnictwa w nakładach na ochronę zdrowia wynosi 53 proc. a w krajach Europy Zachodniej waha się od 30 do 35 proc. Czy ten interwencyjny model opieki zdrowotnej (m. in. nadmiarowe hospitalizacje) powinien być zmieniony na prewencyjny, ambulatoryjny, jednodniowy i domowy, co znacznie obniżyłoby koszty?
Zdecydowanie tak. Znam takie analizy, a których wynika, że 60 proc. procedur wykonywanych w oddziałach internistycznych niektórych szpitali powiatowych mogłaby być wykonywana w trybie ambulatoryjnym. Przyczyny tego zjawiska są obiektywne i subiektywne. Pacjenci mają ograniczone możliwości uzyskania odpowiednio szybkiej diagnostyki w trybie ambulatoryjnym i są kierowani bezpośrednio do szpitala. Te niepotrzebne hospitalizacje zwiększają tylko koszty jednostek. Dlatego od lat postuluję, żeby stworzyć warunki do zwiększenia możliwości udzielania świadczeń ambulatoryjnych, przybliżyć diagnostykę do pacjenta. Pożądane byłoby stworzenie takich powiatowych, dziennych centrów zdrowia - zamiast oddziału szpitalnego - ponieważ często się zdarza, że szpitale mają kłopoty ze skompletowaniem lekarzy na dyżury. Oznaczałoby to, że w systemie uwolnimy zasoby. Poprawiłoby to także funkcjonowanie szpitali kluczowych w systemie ochrony zdrowia, np. w przypadku zdarzeń masowych, nagłych, w zakresie onkologii czy kardiologii.
Czytaj także na Prawo.pl: Leszczyna: Małe szpitale powiatowe nie będą likwidowane
Przedstawiciele koalicji rządzącej zapowiadali zniesienie w szpitalach limitów na świadczenia zdrowotne. Czy jest to realne do wykonania chociażby ze względu na niedobór lekarzy i koszty wynoszące - według Ministerstwa Finansów – około 23 mld zł ?
Tak, jak już powiedziałem, musimy docelowo zbudować strukturę szpitali. Pojawiają się opinie, że mamy za dużo szpitali. To jest i prawda, i nieprawda. Mamy za dużo tzw. łóżek ostrych, które znajdują się na oddziałach wykonujących w zasadzie diagnostykę ambulatoryjną, a za mało mamy oddziałów długoterminowych. W tych drugich leżą także pacjenci niewymagający intensywnej diagnostyki ani leczenia, ale z przyczyn społeczno-zdrowotnych wymagają przedłużonej hospitalizacji. W niektórych miejscach w kraju taka struktura jest nieefektywna.
Jedną z przyczyn takiego stanu jest brak pieniędzy w systemie opieki zdrowotnej. Ale gdybyśmy teraz zasilili go finansowo, to nie spowoduje to pożądanych efektów. Powinniśmy najpierw udrożnić wszystkie tzw. wąskie gardła, czyli stworzyć system, w którym czas oczekiwania na wynik np. badania radiologicznego będzie maksymalnie krótki. Co z tego, że szybko zrobimy tomografię komputerową, skoro na wynik badania będziemy czekać trzy miesiące? Ponadto, sceptycznie oceniam podwyższenie finansowania podstawowej opieki zdrowotnej bez zapewnienia zwiększania potencjału wykonywanych świadczeń. Przy tym składzie osobowym cały zakres POZ jest bowiem niewydolny i nadal będzie niewydolny niezależnie od tego, czy dołożymy mu więcej pieniędzy, czy nie. Jeżeli jednak zwiększanie nakładów powiązane będzie z wprowadzeniem do systemu dodatkowego personelu np. pielęgniarek, które oprócz lekarzy także mają możliwość wykonywania świadczeń zdrowotnych, wówczas system będzie bardziej efektywny.
Jak Pan ocenia propozycję zmniejszenia składki zdrowotnej dla przedsiębiorców, która może spowodować ubytek w budżecie Narodowego Funduszu Zdrowia o około 5 mld zł ?
Nie może być takiej polityki jak w Nowym Ładzie, że przedsiębiorca płaci składkę zdrowotną w wysokości 3 tys. zł miesięcznie i w zamian za to nie odczuwa żadnej poprawy w dostępie do świadczeń. W dodatku zazwyczaj leczy się prywatnie. To jest niemoralne. Dlatego uważam, że należy znaleźć jakiś złoty środek w tej kwestii. Natomiast muszę wypowiedzieć się na temat wysokości składki zdrowotnej opłacanej przez rolników. Przeciętnie płacą oni niecałe 9 zł miesięcznie. Ci, którzy posiadają gospodarstwa rolne mniejsze niż 6 ha w ogóle nie płacą wspomnianej składki. Ich dostęp do opieki zdrowotnej, podobnie jak ich domowników, w całości finansowany jest z budżetu państwa. Z kolei rolnicy, którzy mają gospodarstwo większe niż 6 ha, płacą 1 zł miesięcznie od hektara przeliczeniowego. Musimy mówić o tym uczciwe. System poboru składki powinien być solidarny i sprawiedliwy. Nie widzę więc powodu, żeby rolnik był aż tak bardzo uprzywilejowany w porównaniu do osoby zatrudnionej na umowie o pracę.
Jestem przekonany, że utworzenie mapy potrzeb zdrowotnych i dostosowanie do niej sieci szpitali, a w zasadzie sieci łóżek szpitalnych poprawiłoby efektywność funkcjonowania całego systemu. Dlaczego więc taka mapa nie została jeszcze opracowana ?
Te mapy są, ale wymagają one jednak ciągłej modyfikacji. Nie można ich zrobić na pięć, czy 20 lat. Ich opracowanie powinno wynikać z różnych zdarzeń epidemiologicznych i zmian demograficznych na danym terenie. Inne potrzeby i wyzwania są bowiem na zachodzie, a inne na wschodzie Polski. To powinien być element kluczowy w planowaniu inwestycji w ochronie zdrowia, szczególnie tam, gdzie występują ograniczenia w dostępie do świadczeń.
Dr Marcin Pakulski - zastępca dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Najświętszej Maryi Panny w Częstochowie, lekarz, menedżer ochrony zdrowia i urzędnik, w latach 2012–2014 wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w latach 2013–2014 pełniący obowiązki prezesa.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
