Józef Kielar: W 2024 roku nakłady na publiczną ochronę zdrowia w porównaniu do poprzedniego roku wzrosną o prawie 30 mld zł do ponad 195 mld zł. Czy w związku z tym poprawi się dostępność i jakość świadczeń zdrowotnych?
Mariusz Jędrzejczak: Według danych GUS nakłady publiczne na ochronę zdrowia wzrosły tylko w ostatnich trzech latach (2020-2022) o blisko 43 mld zł. Wydatki w 2023 roku i planowane na bieżący rok, praktycznie podwajają ten przyrost. Oznacza to, że jeśli kwota 195 mld zł w 2024 roku zostanie dochowana, ochrona zdrowia w tym okresie, zostanie zasilona dodatkowymi środkami w wysokości ponad 90 mld zł. To bardzo duża kwota, po wykorzystaniu której należałoby oczekiwać pożądanych efektów, właśnie w postaci poprawy jakości usług zdrowotnych. Jak sądzę, zarówno obiektywnie, jak i w powszechnym odczuciu społecznym, tak się niestety nie stanie.
Problemów jest wiele i były już wielokrotnie definiowane. Zwrócę zatem uwagę na jeden z najważniejszych. Pieniądze te wydajemy nieefektywnie, petryfikując bardzo niewydolny mechanizm. Mam na myśli oczywiście system ochrony zdrowia, który w istocie nim nie jest. Mówiłem o tym już wielokrotnie i powtórzę raz jeszcze. Tak zwany system rodzimej opieki zdrowotnej, to zbiór poszczególnych elementów-placówek, realizujących własne cele, często popadających ze sobą w sytuacje konfliktowe np. placówki POZ z SOR-ami i SOR-y z Nocną i Świąteczną Pomocą Medyczną. Niewątpliwie jakimś remedium na ten stan rzeczy powinna być tzw. opieka koordynowana. Są pozytywne doświadczenia z zagranicy, po części również, mimo trudności z implementacją, w kraju, np. w zakresie leczenia nowotworów.
Czytaj w LEX: Kontrole NIK w sektorze ochrony zdrowia - przegląd wystąpień i informacji o wynikach kontroli >
Czy zgadza się Pan z opinią niektórych ekspertów, że ochrona zdrowia zjada swój własny ogon? Co kryje się za tym sformułowaniem?
Trudno dyskutować z oczywistymi faktami. Jeśli statystycznie rzecz biorąc, w latach 2018-2024, około 69 proc. przyrostu nakładów na system opieki zdrowotnej wydano na wzrost wynagrodzeń personelu, to nie sposób określić tej sytuacji bardziej obrazowo. Tylko w 2024 roku na płace potrzeba kolejnych 12,6 mld zł. Przytoczę, za materiałem Narodowego Instytutu Ochrony Zdrowia Publicznego (Wyzwania Ochrony Zdrowia - czy po wyborach będzie transformacja systemowa opieki zdrowotnej?), że od 1 lipca 2023 r. średnia płaca pielęgniarki z tytułem magistra i specjalizacją, pracującej w systemie dwunastogodzinnym, to kwota rzędu 12.240 zł, a pielęgniarki z licencjatem i specjalizacją 9. 200 zł. A zatem, jeśli na pozostałe potrzeby placówek pozostaje tylko około 30 proc. dodatkowych nakładów, z których trzeba przecież pokryć wzrost kosztów ich utrzymania (oświetlenie, ogrzanie, wywóz śmieci, catering itp.), to na leczenie pacjentów niewiele już pozostaje. Trudno zatem by czuli się szczególnymi beneficjentami tych dodatkowych środków.
Czytaj też w LEX: Akredytacja w ochronie zdrowia od 1 stycznia 2024 r. >
Jakie mogą być reperkusje po zapowiadanym zniesieniu limitów na świadczenia zdrowotne w szpitalach np. w kontekście wysokiej inflacji?
Zapowiadane zniesienie limitowania świadczeń jest w wielu obszarach medycyny zjawiskiem pożądanym i oczekiwanym. Pacjenci wiążą z nim duże nadzieje. Pytanie, czy nie są one w naszych warunkach zbyt nadmierne. Trzeba bowiem pamiętać, że przedsięwzięcie to nie będzie działaniem zupełnie nowym. Funkcjonuje już przecież w zakresie położnictwa, nielimitowane są, co oczywiste porody, czy świadczeń z zakresu lecznictwa psychiatrycznego zamkniętego. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń, moim zdaniem widać, że inflacja, a głównie nienadążający za nią proces wyceny świadczeń, to tylko jeden problem. Jego skutkiem może być dodatkowy impuls do zadłużania się placówek w następstwie udzielania większej liczby nierentownych usług medycznych.
Drugim ograniczeniem, jak w przypadku wspomnianej opieki psychiatrycznej czy np. świadczeń z zakresu endokrynologii i innych, jest dramatyczny brak specjalistów i kadry medycznej. Ktoś musi mieć po prostu możliwość udzielenia tych świadczeń. W przypadku psychiatrii mamy dodatkowy problem z fizycznym brakiem łóżek i miejsc dla pacjentów. Sądzę, że można się również spodziewać, iż część placówek medycznych, które już obecnie przekraczały, ponad przyznane limity, liczbę udzielanych świadczeń, będzie ich realizować jeszcze więcej, natomiast u tych, które nie były w stanie tych limitów wypełnić do tej pory, ten proces się jeszcze pogłębi. To oznacza, że albo będą musiały ograniczać lub zmieniać profil prowadzonej działalności medycznej, albo po prostu przestać funkcjonować. Zniesienie limitów może się okazać, chcąc nie chcąc, instrumentem weryfikującym przydatność wielu placówek medycznych.
Sprawdź w LEX: Sprawozdawczość statystyczna w ochronie zdrowia w 2024 r. (za rok 2023 r.) - formularze i terminy >
Zobacz również: Największa od lat reforma w rehabilitacji może nie skrócić kolejek >>
Czy kolejne oddłużenie szpitali będzie słuszną decyzją, a jeżeli nie, to dlaczego?
Moim zdaniem stan publicznej ochrony zdrowia w Polsce został doprowadzony do takiej sytuacji, że w istocie nie ma dobrej alternatywy wobec, chyba już czwartej po 1989 roku, akcji oddłużeniowej szpitali. Bez dodatkowych pieniędzy wiele placówek nie będzie mogło leczyć pacjentów. Szpitale powiatowe są tego najlepszym przykładem. Dramatyzm sytuacji, w moim przekonaniu polega na tym, że kolejne pieniądze wpompowane w ten quasi system, bez jego gruntownej zmiany, tylko go utrwalą. Czyli nie zmienią istniejących patologii. A to nie jest dobra perspektywa, ani dla pacjentów, ani dla przyszłych rządzących.
Niestety zgadzam się, między innymi, z opiniami byłego szefa NFZ i posła Andrzeja Sośnierza czy byłego przewodniczącego OZZL dr Krzysztofa Bukiela, że nowa koalicja takich planów nie pokazuje, a zatem być może ich po prostu nie ma. Czyli prawdopodobnie, po raz kolejny, po załataniu dziur w systemie, przełomu nie będzie. Ponadto, w tym kontekście, chciałbym wyraźnie podkreślić. że zdecydowanej zmianie powinno ulec podejście do określania ilości środków przeznaczanych na tzw. zdrowie. Uważam, że w istocie nikt, a szczególnie dyskutujący o tej kwestii publicyści i politycy, nie wiedzą ile ich tak naprawdę potrzeba. To wprawdzie nie jedyny, ale jeden z istotnych powodów ich ciągłego deficytu. Powszechne szermowanie wskaźnikiem procentowego odsetka PKB, ma zdecydowanie większy walor publicystyczny, niż poznawczy i merytoryczny. I faktycznie nie mówi wszystkiego o jakości systemu opieki zdrowotnej i jakości udzielanych świadczeń. A może również wprowadzać mniej zorientowanych odbiorców takich komunikatów w błąd. Czy z faktu, iż w Singapurze, kraju uznawanym za posiadający jeden z najlepszych systemów ochrony zdrowia na świecie, wynosi on nieco ponad 4,5 proc., PKB, a w Polsce jest o punkt procentowy większy wynika, że mamy opiekę zdrowotną na wyższym poziomie? Chyba nikt rozsądny nie wyciągnie takiego wniosku. Żeby zatem faktycznie określić ilość tych środków trzeba wykonać przynajmniej trzy logiczne kroki:
- po pierwsze, określić jakie są potrzeby, czyli zweryfikować i zaktualizować mapy potrzeb zdrowotnych,
- po drugie, ustalić jakimi rodzajami świadczeń jesteśmy w stanie je zaspokoić czyli konieczna jest weryfikacja tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych, obecnie swoistego worka bez dna darmowych świadczeń medycznych,
- po trzecie wreszcie, dokonać prawidłowej wyceny tychże świadczeń z wmontowanym systemowo mechanizmem ich systematycznej waloryzacji, przynajmniej o wskaźniki inflacji.
Czytaj też w LEX: Centra zdrowia 75 plus i oddziały geriatryczne w szpitalach - zasady tworzenia oraz dostosowania działalności >
Jakie rozwiązania systemowe powinny zostać wprowadzone w tym roku w trybie pilnym do systemu ochrony zdrowia, żeby całkowicie nie zbankrutował?
Żeby wprowadzać rozwiązania systemowe, trzeba mieć, moim zdaniem, pomysł na system jako całość. Uważam, co podkreślałem już parokrotnie, że to co nazywamy systemem opieki zdrowotnej w naszym kraju, wyczerpało swoje zdolności do efektywnego rozwoju i adaptacji do zaspokajania potrzeb społecznych w zakresie ochrony zdrowia. Cały mechanizm wymaga gruntownej zmiany i należałoby poważnie rozważyć powrót do zaniechanej, niesłusznie, przez rząd Leszka Millera, reformy kas chorych. Z oczywistymi modyfikacjami wynikającymi z zebranych doświadczeń i wniosków wyciągniętych z popełnionych wcześniej błędów. Naszych i tych z innych krajów, gdzie takie reformy wdrożono z powodzeniem. Żadne cząstkowe poprawki reformy poszczególnych elementów składowych istniejącego stanu rzeczy, nie przyniosą oczekiwanych efektów. Pochłoną za to kolejne publiczne pieniądze. To nie jest oczywiście zadanie na krótki dystans, ale proces na kilka lat. Krytykom takiego rozwiązania przekonującym choćby, iż nie należy ponownie wchodzić do tej samej rzeki, przypomnę, że szpitale będziemy oddłużać już po raz kolejny.
Czytaj też w LEX: Dotacja jako sposób finansowania działalności szpitali >
Dlaczego w porównaniu do krajów zachodnich polska ochrona zdrowia jest zbyt kosztowna i co należałoby zmienić w tym zakresie?
Paradoksalnie, z jednej strony, może to wynikać z deficytu środków. Koszt wykonania wielu świadczeń przekracza wypłacany przez NFZ ekwiwalent za ich udzielenie. To relacja czysto matematyczna. Można również zauważyć, że w przeciętny dzień pobytu, bez świadczeń, podczas epidemii Covid-19 w amerykańskim szpitalu kosztował średnio 4 tys. USD za dobę. Ale problem jest poważniejszy i w dużej mierze sprowadza się do tego, o czym już wspominałem, że posiadane środki wydajemy zbyt mało efektywnie. Zarówno poprzez fakt, że preferujemy, wbrew praktyce wielu krajów dysponujących wydolniejszymi systemami ochrony zdrowia, jak choćby Niderlandy, czy Dania, te obszary świadczeń, które są najdroższe, hospitalizacje (wydajemy na nią blisko połowę ogółu środków przeznaczonych na leczenie), a np. zaniedbujemy profilaktykę czy rehabilitację czy też zbyt mało inwestujemy w absorbcję nowoczesnych technologii leczniczych. Nie bez znaczenia jest również, wspomniany przeze mnie wyżej fakt, nadrabiania zaległości placowych personelu placówek medycznych.
Czytaj też w LEX: Biznesplan w działalności medycznej. Podstawowy instrument we współczesnym kierowaniu organizacją opieki zdrowotnej >
Czy w odczuciu społecznym zbyt wysokie kontrakty w niektórych specjalizacjach lekarskich powinny zostać określone w widełkach płacowych?
Nie czuję się kompetentny do wypowiadania się w imieniu jakiegoś szerszego spectrum społecznego w tej kwestii. Tym bardziej, że jako były, długoletni dyrektor dużego wielospecjalistycznego szpitala uważam, że to dość złożony problem. Z jednej strony tzw. widełki mogą teoretycznie zwalniać dyrektorów od podnoszenia wynagrodzeń ponad określony poziom. W praktyce jednak mogą również ograniczać możliwość pozyskiwania niezbędnych, deficytowych specjalistów i w moim przekonaniu one w ogóle nie powinny mieć zastosowania do umów cywilnoprawnych. Uważam, że dobrym rozwiązaniem jest ustalenie stawki minimalnej dla personelu medycznego i pozostałego o tych samych formalnych kwalifikacjach wymaganych na danych stanowiskach pracy. Górne granice powinny być określane przez dyrektora i możliwości finansowe placówki. To oczywiście może oznaczać, że w jednej placówce lekarze z tym samym stopniem specjalizacji, jednak różnych specjalności medycznych, mogą otrzymywać różne wynagrodzenie. I tak zresztą w praktyce jest. Kwestią kluczową, co podkreślam raz jeszcze, jest realna wycena kosztów udzielanych procedur. Ich rentowność powinna być górną granicą wyznaczającą także wynagrodzenia personelu.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
