Jeśli ubezpieczyciel wyłącza z ochrony zaostrzenie i następstwa chorób przewlekłych, to turysta, który nie chce płacić za rozszerzenie ochrony, powinien się zastanowić, czy na taką chorobę nie cierpi, a to nie zawsze jest oczywiste i przekonanie się o tym po szkodzie bywa finansowo bardzo bolesne. Generalnie choroby przewlekłe to wszelkie problemy ze zdrowiem, które są zdiagnozowane, leczone lub dawały objawy przed zawarciem umowy ubezpieczenia.
- Do najpopularniejszych chorób przewlekłych definiowanych przez ubezpieczycieli należą nadciśnienie, cukrzyca, nowotwory, choroby układu krążenia i oddechowego (np. astma), niewydolność serca, reumatoidalne zapalenie stawów bądź celiakia, a nawet otyłość. Ubezpieczyciele mogą za choroby przewlekłe uznać także inne zaburzenia, których objawy utrzymują się dłużej niż 3 miesiące lub nawracają się po czasie – tłumaczy Magdalena Kajzer, ekspertka ds. ubezpieczeń turystycznych rankomat.pl.
Definicje bywają różne
Komisja Chorób Przewlekłych przy Światowej Organizacji Zdrowia definiuje chorobę przewlekłą jako „wszelkie zaburzenia lub odchylenia od normy, które mają jedną lub więcej z następujących cech charakterystycznych: są trwałe, pozostawiają po sobie inwalidztwo, spowodowane są nieodwracalnymi zmianami patologicznymi, wymagają specjalnego postępowania rehabilitacyjnego albo według wszelkich oczekiwań wymagać będą długiego okresu nadzoru, obserwacji czy opieki”.
Towarzystwa ubezpieczeń zwykle szeroko charakteryzują choroby przewlekłe i ich definicje różnią się od tej stworzonej przez WHO. Radca prawny Wojciech Radyński, dyrektor Oddziału EIB SA we Wrocławiu wskazuje, że w ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU) definiują je zazwyczaj jako problem zdrowotny zdiagnozowany przed zawarciem umowy ubezpieczenia o długotrwałym przebiegu, którego objawy występują stale lub mogą nawracać. Dotyczy to również schorzeń, które nie wymagają stałych interwencji medycznych czy leczenia.
- W skrócie, z ochrony wyłączone są wszystkie choroby, które wykryli u nas lekarze wcześniej, niezależnie od tego, kiedy to miało miejsce. Choroby przewlekłe to choroby, z którymi zmagamy się trwale. Pojęcie to nie dotyczy chorób sprzed lat, które zostały wyleczone i proces leczenia został zakończony – tłumaczy Wojciech Radyński.
Są ubezpieczyciele, którzy chorobę przewlekłą definiują jako schorzenie trwałe, które pozostawia po sobie inwalidztwo lub powoduje nieodwracalne zmiany, lub wymaga specjalnego postępowania, nadzoru, kontroli lub obserwacji. W takim przypadku posiadanie np. rozrusznika serca może być uznane za chorobę przewlekłą, choć posiadanie jakiegokolwiek implantu samo w sobie nie jest przecież chorobą. Karolina Markowska z CUK Ubezpieczenia wyjaśnia, że implanty lub rozrusznik serca są bezpośrednim następstwem zdarzeń, które są obecne w życiu od dłuższego czasu, więc problemy z nimi związane traktowane są jako następstwa chorób przewlekłych.
Problemy z precyzją
Nieprecyzyjna definicja choroby przewlekłej może w praktyce rodzić problemy, ale w takich przypadkach sąd może uznać, że spór powinien zostać rozstrzygnięty na korzyść ubezpieczonego (tak np. Sądu Okręgowego w Suwałkach z dnia 25 marca 2019 r., sygn. akt I Ca 10/19).
Andrzej Prajsnar, ekspert porównywarki ubezpieczeniowej Ubea.pl przytacza przykład nieprecyzyjnej definicji, gdzie ubezpieczyciel określił chorobę przewlekłą jako „chorobę zdiagnozowaną przed zawarciem umowy ubezpieczenia, o długotrwałym przebiegu, trwającą zwykle miesiącami lub latami, na którą chorował ubezpieczony w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia i posiadał o tym wiedzę, niezależnie od tego czy choroba przewlekła wymagała interwencji medycznej czy też nie”.
W takim przypadku nie jest jasne, czy ubezpieczony, który przez lata miał nadciśnienie tętnicze, ale od 2 lat ciśnienie ma w normie, jest chory przewlekle czy też nie. - Warto pamiętać, że podczas sporu na wokandzie sąd będzie brał pod uwagę przede wszystkim ogólne warunki ubezpieczenia (zobacz: wyrok Sądu Okręgowego w Krakowie z dnia 16 czerwca 2015 r. - sygn. akt II Ca 572/15). W praktyce spór pomiędzy ubezpieczycielem i turystą bywa dość kosztowny ze względu na konieczność udziału biegłych – mówi Andrzej Prajsnar.
Czas nie leczy, ale ubezpieczony zyskuje ochronę
Jak mówi Magdalena Kajzer, generalnie choroba uznana za przewlekłą musi dawać objawy na określony okres przed zawarciem ubezpieczenia, np. w okresie 2 lat przed. Ten okres jednak każdy ubezpieczyciel określa indywidualnie – można zapoznać się z nim w OWU.
Określenie czasu, czyli np. 24 miesięcy, kiedy choroba musi o sobie przypomnieć, jest dla ubezpieczonego bardzo wygodne. - O ile zdarzenie nagłe zachorowanie nie będzie mieściło się w definicji choroby przewlekłej, czyli w ciągu ostatnich 24 miesięcy choroba nie dawała o sobie znać, to takie zachorowanie będzie w świetle OWU „ nagłym zachorowaniem”, do którego może dojść podczas każdego wyjazdu za granicę – wyjaśnia Dorota Dziubałko z Departamentu Masowych Ubezpieczeń Majątkowych w Warcie.
Następstwa i zaostrzenie to nie to samo co leczenie choroby przewlekłej
Polisa może zapewnić ochronę na wypadek następstw i zaostrzenia chorób przewlekłych, a to nie to jest to samo, co leczenie choroby przewlekłej. Wyłączone z ochrony jest leczenie choroby przewlekłej – czyli np. wykonanie badań kontrolnych mających na celu sprawdzenie stanu zdrowia osoby chorej np. na cukrzycę czy nadciśnienie ponieważ właśnie podczas jej pobytu za granicą powinna ona wykonać badania kontrolne i np. przedłużyć lub zmienić leki.
- Zatem, jeśli ubezpieczony ma rozpoznaną chorobę przewlekłą i udaje się za granicę w celu jej leczenia lub pogłębienia diagnostyki lub uzyskania recepty na leki, czy wykonania badań okresowych to nie pokryjemy takich kosztów – mówi Dorota Dziubałko.
Mimo że choroby i zaburzenia psychiczne coraz częściej są zauważane i traktowane tak jak inne problemy ze zdrowiem, to w ubezpieczeniach są one wyłączane z ochrony i zakłady ubezpieczeń nie odpowiadają za zdarzenia i koszty powstałe w wyniku zaburzeń psychicznych ubezpieczonego.
Chcesz zapisać ten artykuł i wrócić do niego w przyszłości? Skorzystaj z nowych możliwości na Moje Prawo.pl
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.