Wykazy i wnioski o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA GOSPODARKI I PRACY ¹

z dnia 18 marca 2005 r.

w sprawie wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Na podstawie art. 11 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 85, z późn. zm. ² ) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzory wykazów i wniosków, o których mowa w art. 7 ust. 1, 1a i 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej "ustawą";

2) tryb:

a) składania wykazów i wniosków, o których mowa w art. 7 ust. 1, 1a i 3 ustawy,

b) przekazywania środków z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem",

c) dokonywania wypłat świadczeń.

§ 2. Ustala się wzory:

1) zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy, zwanego dalej "wykazem", stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wykazu uzupełniającego, o którym mowa w art. 7 ust. 1a ustawy, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wniosku zgłaszanego przez osobę uprawnioną, o którym mowa w art. 7 ust. 3 ustawy, zwanego dalej "wnioskiem indywidualnym", stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§  3. 

1. Wykaz jest przygotowywany w formie pisemnej przez pracodawcę, syndyka, likwidatora lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy, o których mowa w art. 7 ust. 1 ustawy, zwanych dalej odpowiednio "podmiotem składającym", i składany do kierownika Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy, zwanego dalej "Biurem Terenowym", w trzech jednobrzmiących egzemplarzach.

2. Wykaz obejmuje, podlegające zaspokojeniu ze środków Funduszu, świadczenia z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z okresów poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

3. Do wykazu dołącza się:

1) kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym lub kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;

2) zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacyjnego REGON oraz kopię decyzji o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP;

3) informację o numerze rachunku bankowego podmiotu składającego oraz nazwę banku, który ten rachunek prowadzi;

4) postanowienie sądu stwierdzające jedną z przesłanek niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 1 ustawy, lub dokumenty stwierdzające zaistnienie jednej z przesłanek niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy;

5) dokument określający dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, o którym mowa w art. 3 ust. 2a ustawy;

6) oświadczenie podmiotu składającego o przysługiwaniu zwalnianym pracownikom odpraw pieniężnych, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, Nr 213, poz. 2081 i Nr 223, poz. 2217 oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959), oraz o ich wysokości;

7) oświadczenie podmiotu składającego, stwierdzające:

a) że pracownicy ujęci w wykazie, którym od wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu świadczeń naliczono składki na ubezpieczenia społeczne, w okresie, który obejmuje podlegające zaspokojeniu ze środków Funduszu świadczenia z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, nie osiągnęli kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w gospodarce narodowej za dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późn. zm. ³ ),

b) w przypadku gdy pracownicy, o których mowa w lit. a, osiągnęli w tym okresie kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek, że naliczone składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, wykazane w wykazie, zawierają składki w ograniczonym, wskazanym w oświadczeniu, wymiarze lub że nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe;

8) oświadczenie podmiotu składającego o obowiązującej go stopie procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, ustalonej zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm. ⁴ ).

§  4. 

1. Do wykazów uzupełniających stosuje się odpowiednio przepis § 3.

2. Wykazy uzupełniające obejmują świadczenia podlegające zaspokojeniu ze środków Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z okresów następujących po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

3. W przypadku gdy podmiot składający nie złożył wykazu, do składanego pierwszego wykazu uzupełniającego dołącza się dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 1-6.

4. W przypadku gdy podmiot składający złożył wykaz albo składa kolejny wykaz uzupełniający, nie dołącza do niego załączników, z wyjątkiem oświadczenia, o którym mowa w § 3 ust. 3 pkt 6.

§  5. 

1. Kierownik Biura Terenowego przekazuje środki finansowe, o których mowa w art. 7 ust. 2 ustawy, na rachunek bankowy, o którym mowa w § 3 ust. 3 pkt 3, i jednocześnie przesyła 2 egzemplarze zaakceptowanego wykazu podmiotowi składającemu.

2. Podmiot składający, niezwłocznie po otrzymaniu środków finansowych i zaakceptowanego wykazu, nie później jednak niż w terminie 14 dni od dnia ich otrzymania, wypłaca świadczenia osobom uprawnionym, na podstawie wykazu zaakceptowanego przez kierownika Biura Terenowego.

3. Podmiot składający w terminie 30 dni od dnia otrzymania środków finansowych:

1) przekazuje na rachunek bankowy, z którego je otrzymał, różnicę między kwotą otrzymanych środków finansowych a kwotą wypłaconą osobom uprawnionym;

2) zwraca kierownikowi Biura Terenowego jeden egzemplarz wykazu zawierający potwierdzenia otrzymania świadczeń przez osoby uprawnione;

3) przekazuje do Biura Terenowego potwierdzenie odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia społeczne oraz potwierdzenie przekazania należności alimentacyjnych.

4. Przepisy ust. 1-3 stosuje się w przypadku wykazów uzupełniających.

§  6. 

1. Wniosek indywidualny składa się w formie pisemnej kierownikowi Biura Terenowego właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.

2. Do wniosku indywidualnego dołącza się:

1) w przypadku gdy wnioskodawcą jest osoba będąca pracownikiem, byłym pracownikiem, osobą wykonującą pracę zarobkową na podstawie, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy, oświadczenie wnioskodawcy, że w okresie, za który zostały niezaspokojone roszczenia pracownicze objęte wnioskiem indywidualnym, osoba ta nie była małżonkiem pracodawcy ani jego krewnym lub powinowatym, o których mowa w art. 5 ust. 4 ustawy;

2) w przypadku gdy wnioskodawcą jest uprawniony do renty rodzinnej członek rodziny zmarłego pracownika, zmarłego byłego pracownika, zmarłej osoby, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy, oświadczenie wnioskodawcy, że zmarła osoba nie była małżonkiem pracodawcy ani jego krewnym lub powinowatym, o których mowa w art. 5 ust. 4 ustawy;

3) dowody potwierdzające uprawnienie do skorzystania przez wnioskodawcę ze świadczeń określonych w ustawie.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2 pkt 2, do wniosku indywidualnego dołącza się również dokumenty potwierdzające śmierć osoby, o której mowa w ust. 2 pkt 1, oraz uprawnienie wnioskodawcy do renty rodzinnej.

§ 7. Kierownik Biura Terenowego, do którego został złożony wniosek indywidualny, występuje do podmiotu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy, wskazanego we wniosku indywidualnym, z żądaniem o przekazanie w terminie 7 dni informacji dotyczących:

1) daty i okoliczności wystąpienia niewypłacalności pracodawcy;

2) spełnienia warunków określonych w art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników;

3) łącznej kwoty niezaspokojonych roszczeń pracowniczych pracownika, byłego pracownika, osoby wykonującej pracę zarobkową na podstawie, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy, której dotyczy wniosek indywidualny, z wyszczególnieniem kwot, tytułów wypłat i okresów niewypłacania tych roszczeń osobie do nich uprawnionej;

4) potrąceń należności alimentacyjnych z wynagrodzenia osoby, o której mowa w § 6 ust. 2 pkt 1, dokonywanych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm. ⁵ );

5) podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 7.

§  8. 

1. Kierownik Biura Terenowego zawiadamia osobę uprawnioną oraz podmiot, o którym mowa w § 7, o terminie i wysokości zatwierdzonych do wypłaty z Funduszu świadczeń, wypłaca osobie uprawnionej świadczenia z Funduszu w siedzibie Biura Terenowego lub dokonuje przelewu na rachunek bankowy wskazany przez osobę uprawnioną.

2. W przypadku gdy osobą uprawnioną, o której mowa w ust. 1, jest wnioskodawca, o którym mowa w § 6 ust. 2 pkt 1, kierownik Biura Terenowego dokonuje wpłat składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz dokonuje potrąceń i przekazuje należności alimentacyjne.

3. W przypadku gdy osobą uprawnioną, o której mowa w ust. 1, jest wnioskodawca, o którym mowa w § 6 ust. 2 pkt 2, kierownik Biura Terenowego dokonuje wpłat zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych.

§  9. 

1. W przypadku gdy kierownik Biura Terenowego stwierdzi, że w okresie między dniem złożenia wykazu lub wykazu uzupełniającego a dniem przekazania środków finansowych na rachunek bankowy, o którym mowa w § 3 ust. 3 pkt 3, i przesłania zaakceptowanego wykazu lub wykazu uzupełniającego podmiotowi składającemu nastąpiła zmiana wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 6a ust. 2 ustawy, kierownik Biura Terenowego niezwłocznie powiadamia podmiot składający o konieczności ponownego złożenia wykazu lub wykazu uzupełniającego, o którym mowa w § 3 ust. 1, w którym uwzględnia się aktualną wysokość tego wynagrodzenia.

2. W przypadku wniosku indywidualnego kierownik Biura Terenowego zatwierdza do wypłaty świadczenia, uwzględniając wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia obowiązującą w dniu wypłaty lub dokonania przelewu, o którym mowa w § 8.

§ 10. Podmiot składający oraz osoby uprawnione zawiadamiają kierownika Biura Terenowego o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na uprawnienie do świadczeń ze środków Funduszu.

§ 11. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. ⁶

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

Oznaczenie podmiotu

składającego ¹⁾:

........................... ..........................

........................... (miejscowość i data)

...........................

(nazwa i adres)

Nr identyfikacyjny REGON ... Kierownik Biura Terenowego

NIP ........................ Funduszu Gwarantowanych

Nazwa banku i numer Świadczeń Pracowniczych

rachunku bankowego ........ w ......................²⁾

...........................

ZBIORCZY WYKAZ

niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

w okresie poprzedzającym dzień niewypłacalności pracodawcy

Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o

ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 85, z późn. zm.)

oświadczam, że od dnia ......... roku znajduję się w warunkach

niewypłacalności, w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej

ustawy, z uwagi na³⁾ .........................................

..............................................................

oraz że osoby ujęte w przedstawionym wykazie nie są osobami, o

których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy.

Lp.4)	Imię i nazwisko uprawnionego nr PESEL 4), 5)	Adres zamieszkania uprawnionego	Podstawa prawna świadczenia pracy 6)	Kwoty niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, wykazanych w załączniku A do zbiorczego wykazu,
				wynagrodzenia 7)			odprawy pieniężnej 8), 9)			łączna kwota wnioskowanych	kwota składek na
				I m-c	II m-c	III m-c	I m-c	II m-c	III m-c	do wypłaty świadczeń z FGŚP (suma kwot z kolumn od 5 do 10)	ubezpieczenia społeczne: emerytalne, rentowe i wypadkowe finansowana ze środków płatnika/ pracodawcy, ustalona odpowiednio dla kwoty z kolumny 11 10)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Suma strony
Z przeniesienia
Do przeniesienia razem *)

wnioskowanych do zaspokojenia ze środków FGŚP, w wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 6a ust. 2 i 4 ustawy, do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia

zatwierdzono do wypłaty z FGŚP11)

Potrącenia 12)

kwota do wypłaty netto13)

data wypłaty i podpis uprawnionego

uwagi

kwota na rzecz uprawnionego pracownika

kwota składek na ubezpieczenia społeczne finansowana ze środków pracodawcy

łącznie(suma kwot z kolumn 13 i 14

kwota zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych od zatwierdzonych do wypłaty świadczeń, z tego:

kwota składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacana z ZUS pobierana z dochodu ubezpieczonego12)

kwoty składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków pracownika

kwota z tytułu alimentów

kwota zaliczki odprowadzana do urzędu skarbowego

kwota składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacana w ZUS (7,75% podstawy wymiaru)

emerytalne

rentowe

chorobowe

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Na łączną kwotę ................................. zł

słownie: .................................. złotych

.................. .................. ................ (główny księgowy) (data) (kierownik Biura Terenowego FGŚP) Bank ................................................................. ...................................................................... Nr r-ku bankowego FGŚP ...............................................

..................................................... (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu składającego14))

Załącznik A do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEŃ PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ WYSTĄPIENIA NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

Lp.4)

Imię i nazwisko uprawnionego, nr PESEL4),5)

Adres zamieszkania uprawnionego

Data ustania stosunku pracy5)

Wykaz należności brutto z następujących tytułów:15) kwoty niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości należnej, nieskorygowanej do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 6a ustawy)

Łączna kwota należności 15) (suma kwot z kolumn 9, 14, 19 oraz 20 do 22)

I miesiąc .............16)

II miesiąc .............16)

III miesiąc .............16)

Odprawa pieniężna 9)

w

wp

wu

z

łącznie

w

wp

wu

z

łącznie

w

wp

wu

z

łącznie

I m-c

II m-c

III m-c

wynagrodzenie za pracę

wynagrodzenie za przestój oraz usprawiedliwioną nieobecność

wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy

wynagrodzenie za czas choroby

wynagrodzenie za pracę

wynagrodzenie za przestój oraz usprawiedliwioną nieobecność

wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy

wynagrodzenie za czas choroby

wynagrodzenie za pracę

wynagrodzenie za przestój oraz usprawiedliwioną nieobecność

wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy

wynagrodzenie za czas choroby

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia-razem*)

^*) Niepotrzebne skreślić.

........................................

(podpis, imienna pieczątka osoby

uprawnionej do składania oświadczeń

woli w imieniu podmiotu składającego¹⁴⁾)

Objaśnienia do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w okresie poprzedzającym dzień niewypłacalności pracodawcy (wykazu):

¹⁾ Podmiotem składającym jest pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy, której oznaczenie należy podać.

Przy wypełnianiu wykazu pracodawcy zatrudniający osoby niepełnosprawne uwzględniają składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych.

²⁾ Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾ Wskazać właściwą przesłankę niewypłacalności pracodawcy spośród określonych w art. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej "ustawą".

⁴⁾ Obowiązuje zachowanie zgodności danych w kolumnach 1 i 2 wykazu z załącznikiem A - Wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy. Kolumny od 1 do 12 wykazu oraz kolumny od 1 do 23 załącznika A - wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień. Przed złożeniem wykazu podmiot zasięga informacji w Biurze Terenowym FGŚP o obowiązującej wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, o którym mowa w pkt 7 objaśnień.

⁵⁾ Uwzględnia się osoby, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy. W kolumnie 4 załącznika A wskazać datę ustania stosunku pracy osoby, której roszczenia pracownicze nie zostały zaspokojone, jeżeli z tą datą wiąże się uprawnienie do otrzymania świadczenia z FGŚP.

⁶⁾ Podać stosunek pracy, inną podstawę prawną świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

⁷⁾ Kolumny 5, 6 i 7 wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, stanowiącego, że łączna kwota świadczenia za okres jednego miesiąca nie może przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, od dnia jego ogłoszenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski", ogłaszanego na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.).

⁸⁾ Wypełnić z uwzględnieniem art. 6a ust. 4 ustawy, stanowiącego, że wypłata świadczenia nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 7 objaśnień, lub jego wielokrotności, w przypadku gdy wymiar świadczenia stanowi wielokrotność wynagrodzenia stanowiącego podstawę do jego ustalenia.

⁹⁾ Wypełnić z uwzględnieniem postanowień art. 6 ust. 6 ustawy, iż świadczenia z tytułu niewypłaconych odpraw są zaspokajane ze środków FGŚP, gdy rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

¹⁰⁾ Wpisać kwotę składek na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 4 ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy, ustaloną zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późn. zm.) odpowiednio od tych kwot świadczeń wykazanych w kolumnach 5-7 wykazu, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek. Należy też uwzględnić obowiązującą pracodawcę stopę procentową składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnej z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.).

¹¹⁾ Kolumny 13, 14 i 15 wykazu wypełnia kierownik Biura Terenowego FGŚP po stwierdzeniu, że łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP, wykazana w kolumnie 11, została ustalona zgodnie z postanowieniami ustawy, a kwota składek wykazana w kolumnie 12 nie budzi zastrzeżeń:

- w kolumnie 13 wpisać kwotę z kolumny 11,

- w kolumnie 14 wpisać kwotę z kolumny 12.

W kolumnie 15 wpisać sumę kwot z kolumn 13 i 14.

¹²⁾ Kolumny od 16 do 23 wykazu wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień.

Zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.), w tym po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe - wykazanych w kolumnach 19, 20 i 21 - finansowanych ze środków ubezpieczonego, ustalonych odpowiednio od kwot wykazanych w kolumnie 13. Kwoty składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, analogicznie jak zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych i składki na ubezpieczenie zdrowotne - z kwoty zatwierdzonej do wypłaty, wykazanej w kolumnie 13, pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na którego konto zostały przekazane środki z FGŚP.

Przy ustalaniu składek wykazywanych w kolumnach 19, 20 i 21 nalicza się je od kwot wykazanych w kolumnie 13, odpowiednio, tj. po uwzględnieniu:

- zasady określonej w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, że składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe od wnioskowanych do zaspokojenia ze środków FGŚP świadczeń nalicza się tym pracownikom, którzy nie osiągnęli w bieżącym roku kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w gospodarce narodowej za dany rok kalendarzowy,

- przepisów ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oraz przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, tj. od kwot stanowiących podstawę wymiaru składek.

W kolumnie 16 należy wpisać kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczoną odpowiednio od kwoty świadczeń wykazanej w kolumnie 13, po odliczeniu, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), wykazanej w kolumnie 17 kwoty składki na ubezpieczenie zdrowotne. Odliczeniu od podatku podlega kwota nieprzekraczająca 7,75 % stopy procentowej tej składki.

W kolumnie 18 wpisać kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, finansowanej przez ubezpieczonego - stanowiącą różnicę pomiędzy obowiązującą wysokością składki na ubezpieczenie zdrowotne, zgodnie z art. 79 i 242 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a składką odpowiadającą 7,75 % stopy procentowej.

¹³⁾ W kolumnie 23 wpisać kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy kwotą z kolumny 13 a sumą kwot potrąceń z kolumn: 16, 17, 18, 19, 20, 21 i 22. Potrącenia wykazane w kolumnach od 16 do 22 pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na którego konto zostały przekazane środki z FGŚP.

¹⁴⁾ Reprezentacja podmiotu składającego zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych.

¹⁵⁾ Wynagrodzenia, określone w art. 6 ust. 2 pkt 2 i pkt 3 lit. a, b oraz e ustawy, oraz odprawy pieniężne, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 3 lit. h ustawy, przysługujące na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, z późn. zm.) wykazuje się w załączniku A do wykazu w kwotach brutto, należnych a niewypłaconych pracownikom.

Wynagrodzenia wykazywane w załączniku A w kolumnach 5-8, 10-13 i 15-18 obejmują:

w - wynagrodzenie za pracę,

wp - wynagrodzenie za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenie za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego,

z - wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.

¹⁶⁾ Uzupełnić o nazwę miesiąca, w przypadku gdy należności obejmują okres pełnego miesiąca kalendarzowego; w przeciwnym przypadku podać również przedział czasu w danym miesiącu kalendarzowym, który wykazywane należności obejmują. Wypełnić z uwzględnieniem postanowień art. 6 ust. 4 ustawy, iż wynagrodzenia, określone w art. 6 ust. 2 pkt 2 i pkt 3 lit. a, b oraz e, są zaspokajane ze środków FGŚP za okres nie dłuższy niż 3 miesiące poprzedzające dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy albo za okres nie dłuższy niż 3 miesiące poprzedzające ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

Oznaczenie podmiotu

składającego ¹⁾

........................... ..........................

(nazwa i adres) (miejscowość i data)

Nr identyfikacyjny REGON ... Kierownik Biura Terenowego

NIP ........................ Funduszu Gwarantowanych

Nazwa banku i numer Świadczeń Pracowniczych

rachunku bankowego ........ w ......................²⁾

...........................

WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY

niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

w okresie po dniu niewypłacalności pracodawcy

Na podstawie art. 7 ust. 1a ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o

ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 85, z późn. zm.)

oświadczam, że od dnia ......... roku znajduję się w warunkach

niewypłacalności, w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej

ustawy, z uwagi na³⁾ .........................................

..............................................................

oraz że osoby ujęte w przedstawionym wykazie nie są osobami, o

których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy.

Lp.4)	Imię i nazwisko uprawnionego nr PESEL 4), 5)	Adres zamieszkania uprawnionego	Podstawa prawna świadczenia pracy 6)	Data ustania w stosunku pracy 5)	Kwota brutto niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, z tytułu odpraw pieniężnych			Łączna kwota nieopłaconych odpraw pieniężnych (suma kwot z kolumn od 6 do 8)	Kwota niezaspokojonych roszczeń wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 6a
					I m-c	II m-c	III m-c		odprawa pieniężna 7), 8)
									I m-c	II m-c	III m-c
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Suma strony
Z przeniesienia
Do przeniesienia - razem *)

1. ZBIORCZY WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEŃ PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY został złożony w dniu ........./nie był składany ^*).

2. Niniejszym składany WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY jest: pierwszym/drugim/trzecim/czwartym ^*) wykazem uzupełniającym.

3. Poprzedni WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY został złożony w dniu ........ .

^*) Niepotrzebne skreślić.

pracowniczych, z tytułu odpraw pieniężnych, wnioskowanych do zaspokojenia w formie świadczeń z FGŚP, w ust. 4 ustawy, do kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia
łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP 9) (suma kwot z kolumn od 10 do 12)	kwota zatwierdzona do wypłaty z FGŚP10)	potrącenia 11)		kwota do wypłaty netto 11), 12)	data wypłaty i podpis uprawnionego	uwagi
		kwota zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych od kwoty zatwierdzonych do wypłaty świadczeń	kwota z tytułu alimentów
13	14	15	16	17	18	19
Na łączną kwotę ............................ zł słownie .............................................................. złotych .................. ................ ....................................... (główny księgowy) (data) (kierownik Biura Terenowego FGŚP) Bank .......................................................................... Nr r-ku bankowego FGŚP ........................................................				.................................. (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu składającego)13)

Objaśnienia do wykazu uzupełniającego niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w okresie po dniu niewypłacalności pracodawcy (wykazu uzupełniającego):

¹⁾ Podmiotem składającym jest pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy, której oznaczenie należy podać.

²⁾ Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾ Wskazać właściwą przesłankę niewypłacalności pracodawcy spośród określonych w art. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej "ustawą".

⁴⁾ Jeżeli w wykazie uzupełniającym zostaje ujęta - w związku z rozwiązaniem stosunku pracy po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy - osoba, która była uprzednio objęta zbiorczym wykazem (z tytułu wynagrodzeń za okres nie dłuższy niż trzy ostatnie miesiące poprzedzające dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy), należy w wykazie uzupełniającym stosować numer łamany: liczba porządkowa/pozycja wykazu zbiorczego.

⁵⁾ Uwzględnia się osoby, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy. W kolumnie 5 wskazać datę ustania stosunku pracy osoby, której roszczenia pracownicze nie zostały zaspokojone.

⁶⁾ Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

⁷⁾ Kolumny 10, 11 i 12 wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 4 ustawy, stanowiącego, że kwota świadczenia za okres jednego miesiąca nie może przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, od dnia jego ogłoszenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski", ogłaszanego na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.). W przypadku gdy wymiar świadczenia stanowi wielokrotność jednomiesięcznego wynagrodzenia, stanowiącego podstawę do jego ustalenia (odprawa dwu- lub trzymiesięczna), kwota świadczenia nie może przekroczyć odpowiedniej wielokrotności powyższego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału.

8) Wypełnić z uwzględnieniem art. 6 ust. 6 ustawy, stanowiącym, że świadczenia z tytułu niewypłaconych odpraw są zaspokajane ze środków FGŚP, gdy rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

⁹⁾ Kolumny od 1 do 13 wykazu uzupełniającego wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień. Przed złożeniem wykazu uzupełniającego podmiot zasięga informacji w Biurze Terenowym FGŚP o obowiązującej wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, o którym mowa w pkt 7 objaśnień.

¹⁰⁾ Kolumnę 14 wykazu uzupełniającego wypełnia kierownik Biura Terenowego FGŚP, po stwierdzeniu, że łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP, wykazana w kolumnie 13, została ustalona zgodnie z postanowieniami ustawy.

¹¹⁾ Kolumny od 15 do 17 wykazu uzupełniającego wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień.

¹²⁾ W kolumnie 17 wpisać kwotę stanowiącą różnicę między kwotą z kolumny 14 i kwotą stanowiącą sumę potrąceń z kolumn 15 i 16.

¹³⁾ Reprezentacja podmiotu składającego zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

.......................

(miejscowość, data)

Imię i nazwisko wnioskodawcy¹⁾:

...............................

Adres:

...............................

Imię i nazwisko pracownika²⁾:

...............................

Nr PESEL pracownika:

...............................

Kierownik Biura Terenowego

Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych

w ......................³⁾

WNIOSEK INDYWIDUALNY

o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o

ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 85, z późn. zm.),

zwanej dalej "ustawą", wnoszę o wypłacenie świadczeń

pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń

Pracowniczych (FGŚP) w wysokości:

........................................................... zł

(podać łączną kwotę)

1) Nazwa i adres pracodawcy ..................................

2) Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ........

Podstawa prawna świadczenia pracy .........................

3) Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych⁴⁾:

a) za I miesiąc ........................................ zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ........ zł

w okresie od ........ do ........

za II miesiąc ....................................... zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ........ zł

w okresie od ........ do ........

za III miesiąc ..................................... zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ........ zł

w okresie od ........ do ........

b) z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. 6 ust.

2 pkt 3 lit. h ustawy, przysługującej na podstawie

przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych

zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z

przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. Nr 90, poz.

844, Nr 213, poz. 2081 i Nr 223, poz. 2217 oraz z 2004

r. Nr 96, poz. 959):

I-miesięcznej ....................................... zł

II-miesięcznej ...................................... zł

III-miesięcznej ..................................... zł

4) Oświadczam, że pracownik nie należy / nie należał do

kategorii osób, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 ustawy

(którymi są: małżonek pracodawcy, a także jego krewni i

powinowaci; krewnymi i powinowatymi są: dzieci własne,

dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione,

rodzeństwo, rodzice, macocha i ojczym, osoby

przysposabiające, wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe,

bratowe, szwagierki i szwagrowie).

........................

(podpis wnioskodawcy)

I.⁵⁾ Kwoty świadczeń z FGŚP obliczone dla pkt 3 lit. a i b

wniosku, ustalone do wypłaty w wysokości skorygowanej,

zgodnie z art. 6a ust. 2 i 4 ustawy:

a) I miesiąc ....................................... zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby ............. zł

w okresie od ........ do ........

II miesiąc ...................................... zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby ............. zł

w okresie od ........ do ........

III miesiąc ..................................... zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby ............. zł

w okresie od ........ do ........

b) odprawa pieniężna, o której mowa w pkt 3 lit. b

wniosku:

I-miesięczna .................................... zł

II-miesięczna ................................... zł

III-miesięczna .................................. zł

II.⁵⁾ Łączna kwota wnioskowanych świadczeń (a+b)

.................................................... zł

III.⁵⁾ Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP:

łączna kwota świadczeń ustalona do wypłaty z FGŚP

.................................................... zł

(słownie złotych .....................................)

składki na ubezpieczenia społeczne, finansowane ze

środków pracodawcy ................................. zł

(słownie złotych .....................................)

na łączną kwotę .................................... zł

(słownie złotych .....................................)

z tytułu niewypłacalności pracodawcy: .................

......................................................,

(nazwa i adres)

która wystąpiła w dniu: ...............................

.................... .......... .....................

(główny księgowy) (data) (kierownik BT FGŚP)

IV.⁵⁾ Potrącenia od zatwierdzonych do wypłaty świadczeń i

składki na ubezpieczenia społeczne, finansowane ze

środków pracodawcy:

A) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych .. %

kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku ..... zł

kwota naliczonego podatku ........................ zł

w tym:

- wynagrodzenie płatnika (0,3 %) - kwota ......... zł

- kwota do przekazania do urzędu skarbowego ...... zł

Urząd Skarbowy w ..................................

B) składka na ubezpieczenie zdrowotne ...... %:

a) kwota potrącana od podatku dochodowego (7,75 %)^*)

............................................... zł

b) kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego^**) ......

%, ............................................ zł

c) kwota do przekazania do ZUS (a+b) - kwota ..... zł

C) składki na ubezpieczenia społeczne:

kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na

ubezpieczenia emerytalne i rentowe:

- w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty

ograniczenia rocznej podstawy wymiaru

................................................ zł

- w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia

rocznej podstawy wymiaru

................................................ zł

kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na

pozostałe ubezpieczenia społeczne:

.................................................. zł

kwota do przekazania do ZUS ...................... zł

w tym:

1) ze środków pracownika - 18,71 %, w kwocie ..... zł

a) składka emerytalna - 9,76 %, w kwocie ...... zł

b) składka rentowa - 6,5 %, w kwocie .......... zł

c) składka chorobowa - 2,45 %, w kwocie ....... zł

2) ze środków pracodawcy - ... %, w kwocie ....... zł

a) składka emerytalna - 9,76 %, w kwocie ...... zł

b) składka rentowa - 6,5 %, w kwocie .......... zł

c) składka wypadkowa - ... %^***), w kwocie .... zł

V. Potrącenia z tytułu alimentów ....................... zł

VI. Kwota do wypłaty netto .............................. zł

VII. Data wypłaty i podpis uprawnionego

.................. ........................

(data) (czytelny podpis)

^*) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135).

^**) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 i 242 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a składką odpowiadającą 7,75 % stopy procentowej w wysokości wykazanej w pkt IV B a).

^***) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodna z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.).

Objaśnienia:

¹⁾ Osoby uprawnione, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

²⁾ Osoba, z którą związane są niezaspokojone roszczenia pracownicze.

³⁾ Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

⁴⁾ Wypełniając pkt 3 - zarówno przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń za okresy poprzedzające, jak i następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, należy uwzględnić przepisy:

- art. 6 ust. 2 ustawy - w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,

- art. 6 ust. 4, 6 i 7 ustawy - dotyczące okresów, za które Fundusz zaspokaja roszczenia.

Należy podawać kwoty główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

pod lit. a) podać w rozliczeniu miesięcznym:

- kwotę niewypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,

- kwotę wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

- kwotę niewypłaconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego,

- kwotę niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późn. zm.),

- kwotę zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia, przysługującą pracownikowi - za okres sprzed dnia 1 marca 1995 r. - na podstawie obowiązujących wówczas przepisów - tylko w przypadku zasądzenia tego świadczenia od FGŚP,

- kwotę świadczenia wyrównawczego, przysługującego pracownikowi - za okres sprzed dnia 1 stycznia 2003 r. - na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144, z późn. zm.) - tylko w przypadku zasądzenia tego świadczenia od FGŚP.

Podać kwoty, jeżeli roszczenia pracownicze są niezaspokojone:

- za okres 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub

- za okres 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

W pozycjach "wynagrodzenie za czas choroby" należy podać kwoty wynagrodzeń niestanowiących podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.

pod lit. b) podać kwotę należnej odprawy pieniężnej (jednomiesięcznej, dwumiesięcznej lub trzymiesięcznej), jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tym dniu.

⁵⁾ Wypełnia kierownik Biura Terenowego FGŚP, stosując przepisy art. 6a ustawy, przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych (tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych) i przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek; w przypadku wypłaty kwot świadczeń osobom uprawnionym po śmierci pracownika - kwot tych nie uwzględnia się w podstawie wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.

1 Minister Gospodarki i Pracy kieruje działem administracji rządowej - praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki i Pracy (Dz. U. Nr 134, poz. 1428).

2 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1088, Nr 155, poz. 1287 i Nr 199, poz. 1673, z 2003 r. Nr 210, poz. 2037 i Nr 229, poz. 2271 oraz z 2004 r. Nr 121, poz. 1264 i Nr 273, poz. 2703.

3 Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 162, poz. 1118 i 1126, z 1999 r. Nr 26, poz. 228, Nr 60, poz. 636, Nr 72, poz. 802, Nr 78, poz. 875 i Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 9, poz. 118, Nr 95, poz. 1041, Nr 104, poz. 1104 i Nr 119, poz. 1249, z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 27, poz. 298, Nr 39, poz. 459, Nr 72, poz. 748, Nr 100, poz. 1080, Nr 110, poz. 1189, Nr 111, poz. 1194, Nr 130, poz. 1452 i Nr 154, poz. 1792, z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 41, poz. 365, Nr 74, poz. 676, Nr 155, poz. 1287, Nr 169, poz. 1387, Nr 199, poz. 1673, Nr 200, poz. 1679 i Nr 241, poz. 2074, z 2003 r. Nr 56, poz. 498, Nr 65, poz. 595, Nr 135, poz. 1268, Nr 149, poz. 1450, Nr 166, poz. 1609, Nr 170, poz. 1651, Nr 190, poz. 1864, Nr 210, poz. 2037, Nr 223, poz. 2217 i Nr 228, poz. 2255 oraz z 2004 r. Nr 19, poz. 177, Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001, Nr 121, poz. 1264, Nr 146, poz. 1546, Nr 173, poz. 1808, Nr 187, poz. 1925 i Nr 210, poz. 2135.

4 Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 241, poz. 2074, z 2003 r. Nr 83, poz. 760 i Nr 223, poz. 2217 oraz z 2004 r. Nr 99, poz. 1001, Nr 121, poz. 1264, Nr 187, poz. 1925 i Nr 210, poz. 2135.

5 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r. Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, poz. 239, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, poz. 301, Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz. 1608 i Nr 213, poz. 2081, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407 oraz z 2005 r. Nr 10, poz. 71.

6 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 31 lipca 1995 r. w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania wypłat świadczeń (Dz. U. Nr 91, poz. 452, z 1996 r. Nr 107, poz. 508 i Nr 117, poz. 560, z 1997 r. Nr 17, poz. 94 i Nr 134, poz. 891, z 1999 r. Nr 40, poz. 407 i Nr 111, poz. 1308 oraz z 2000 r. Nr 16, poz. 210).

• Identyfikator: Dz.U.2005.61.539
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wykazy i wnioski o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
• Data aktu: 18/03/2005
• Data ogłoszenia: 15/04/2005
• Data wejścia w życie: 30/04/2005