Zaopatrzenie osób cywilnych poszkodowanych w związku z działaniami Wojska Polskiego w dniach 12-15 maja 1926 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I OPIEKI SPOŁECZNEJ I MINISTRA SKARBU

z dnia 20 kwietnia 1928 r.

o zaopatrzeniu osób cywilnych poszkodowanych w związku z działaniami Wojska Polskiego w dniach 12 - 15 maja 1926 r.

Na podstawie art. 7 rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 17 grudnia 1927 r. w sprawie zaopatrzenia osób cywilnych, poszkodowanych w związku z działaniami Wojska Polskiego w dniach 12 - 15 maja 1926 r. (Dz. U. R. P. Nr. 116, poz. 981) zarządza się co następuje:

§ 1. Przy wykonaniu rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 17 grudnia 1927 r. o zaopatrzeniu osób cywilnych, poszkodowanych w związku z działaniami Wojska Polskiego w dniach 12 - 15 maja 1926 r. (Dz. U. R. P. Nr. 116, poz. 981) mają analogiczne zastosowanie odnośne przepisy wykonawcze do wymienionych w art. 3-cim tegoż rozporządzenia - artykułów ustawy o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i ich rodzin oraz o zaopatrzeniu rodzin po poległych i zmarłych lub zaginionych, których śmierć, względnie zaginięcie, pozostaje w związku przyczynowym ze służbą wojskową (Dz. U. R. P. z r. 1921 Nr. 32, poz. 195; z r. 1922 Nr. 67, poz. 608; z r. 1924 Nr. 21, poz. 223; z r. 1927 Nr. 89, poz. 798), z zastosowaniem zmian, wynikających z postanowień niniejszego rozporządzenia.

§ 2. Zaopatrzenie z mocy rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 17 grudnia 1927 r. w sprawie zaopatrzenia osób cywilnych, poszkodowanych w związku z działaniami Wojska Polskiego w dniach 12 - 15 maja 1926 r. (Dz. U. R. P. Nr. 116, poz. 981) stanowią następujące świadczenia:

a) renta poszkodowanych na zdrowiu;

b) dodatki: 1) dla ciężko poszkodowanych, 2) kwalifikacyjne, 3) drożyźniane, 4) na pielęgnację;

c) zapomogi pogrzebowe;

d) renta pozostałych;

e) leczenie i doleczanie;

f) zaopatrywanie w aparaty ortopedyczne;

g) szkolenie;

h) umieszczanie w zakładach opiekuńczych osób niezdolnych do samodzielnego zarobkowania pozbawionych opieki;

i) dostarczanie ociemniałym narzędzi, środków pomocniczych i psów - przewodników;

j) umieszczanie sierot - w zakładach opiekuńczo - wychowawczych.

§ 3. Zaopatrzenie pieniężne osób poszkodowanych na zdrowiu wymierza się w stosunku do stopnia utraty zdolności zarobkowej, pozostającej w związku z działaniami Wojska Polskiego w dniach 12 - 15 maja 1926 r.

Stosownie do tego stopnia zaliczają się osoby cywilne, poszkodowane na zdrowiu, do jednej z następujących kategoryj:

do I-ej, która odpowiada: III-ej kat. inw. woj. i otrzymuje zaop. pien. należn. tejże kat. inw. woj, o ile utrać. 25 - 34%l zdoln. zar.;

do II-ej, która odpowiada IV-ej kat. inw. woj. i otrzymuje zaop, pien. należn. tejże kat. inw. woj. o ile utrać. 35 - 44% zdoln. zar.;

do III-ej, która odpowiada V-ej kat. inw. Woj. i otrzymuje zaop. pien, należn. tejże kat. inw. woj. o ile utrać. 45 - 54% zdoln"zar.;

do IV-ej, która odpowiada VI-ej kat. inw. woj. i otrzymuje zaop. pien. należn. tejże kat. inw. woj. o ile utrać. 55 - 64% zdoln. zar.;

do V-ej, która odpowiada VII-ej kat. inw. woj. i otrzymuje zaop. pien. należn. tejże kat. inw., woj. o ile utrać. 65 - 74% zdoln. zar.;

do VI-ej, która odpowiada VIII-ej kat. inw. woj. i otrzymuje zaop. pien. należn. tejże kat. inw. woj. o ile utrać. 75 - 84% zdoln. zar.;

do VII-ej, która odpowiada IX-ej kat. inw. woj. i otrzymuje zaop. pien. należn. tejże kat. inw. woj. o ile utrać. 85 - 94% zdoln, zar.;

do VIII-ej, która odpowiada X-ej kat. inw. woj. i otrzymuje zaop. pien. należn. tejże kat. inw; woj. o ile utrać. 95 - 100%i zdoln. zar.

Stopień utraty zdolności zarobkowej określa się według instrukcji dla komisyj wojskowo - lekarskich przy badaniu inwalidów wojennych.

§ 4. Zaopatrzenie pieniężne jest równe zaopatrzeniu, jakie inwalidzi wojenni i pozostali po nich lub po poległych albo zmarłych oraz po zaginionych w związku przyczynowym ze służbą wojskową pobierają z mocy odnośnych przepisów prawnych o zaopatrzeniu pieniężnem, o przeliczeniu rent inwalidzkich, o nadzwyczajnych dodatkach drożyźnianych.

Podstawą wymiaru zaopatrzenia pieniężnego pozostałych po zabitych lub zmarłych jest renta osób cywilnych, należących do kategorji VIII-ej przewidzianej w § 3-cim,

§ 5. Leczenie i doleczanie oraz dostarczanie aparatów ortopedycznych i protez odbywa się na zasadzie instrukcyj Ministra Pracy i Opieki Społecznej, który wyznacza lekarzy, środki lekarskie, zakłady lecznicze, komisje protezowe, wytwórnie protez.

§ 6. Osoby poszkodowane na zdrowiu i pozostali po zabitych i zmarłych zgłaszają roszczenie do zaopatrzenia powiatowym władzom administracji ogólnej, właściwym ze względu na miejsce zamieszkania interesowanych osób, przez złożenie arkusza rejestracyjnego dla osób poszkodowanych na zdrowiu, względnie dla pozostałych po zabitych lub zmarłych, wypełnionego według wzoru Nr. 1 i Nr 2, załączonego do niniejszego rozporządzenia.

Pozostali po poszkodowanych na zdrowiu, zmarłych nie wskutek uszkodzeń, poniesionych w wypadkach majowych 1926 r. zgłaszają do izb skarbowych roszczenie w sposób obowiązujący pozostałych po inwalidach wojennych,

§ 7. Urząd, przyjmujący zgłoszenie roszczenia do zaopatrzenia (§ 6 ust. 1) przeprowadza dochodzenie w celu sprawdzenia prawdziwości danych, wyszczególnionych w arkuszu rejestracyjnym i kieruje osoby poszkodowane na zdrowiu do lekarza urzędowego, który spisuje wyniki badania na formularzu według wzoru Nr. 3, załączonego do niniejszego rozporządzenia.

Urząd wspomniany powyżej, przekazuje, po dokonaniu wymienionego dochodzenia i badania lekarskiego, odnośne akta - komisji kwalifikującej do zaopatrzenia osób cywilnych poszkodowanych w dniach 12 - 15 maja 1926 r. przy urzędzie wojewódzkim (Komisarjacie Rządu m. st. Warszawy).

O ile osoby, zgłaszające roszczenie do zaopatrzenia, podlegały już na mocy zarządzenia Ministra Pracy i Opieki Społecznej, przed ogłoszeniem rozporządzenia powołanego w § 1-ym, rejestracji, dochodzeniu i zbadaniu przez lekarza urzędowego, urząd, przyjmujący zgłoszenie roszczenia, może nie przeprowadzać powtórnego dochodzenia i nie zarządzać ponownego badania lekarskiego, o ile specjalne okoliczności nie wskazują potrzeby* lecz odstępuje właściwej władzy podania tych osób z odpowie-dniem wyjaśnieniem.

§ 8. Komisja kwalifikująca wydaje orzeczenie: a) w sprawie związku poszkodowania na zdrowiu lub śmierci z działaniami w dniach 12 - 15 maja 1926 r., b) w sprawie stopnia utraty zdolności zarobkowej.

W skład komisji kwalifikującej wchodzą w charakterze członków z głosem rozstrzygającym: a) naczelnik wydziału pracy i opieki społecznej, względnie kierownik oddziału pracy i opieki społecznej urzędu wojewódzkiego (Komisarjatu Rządu m. st. Warszawy) jako przewodniczący, b) lekarz urzędowy, wyznaczony przez wojewodę (Komisarza Rządu m. st. Warszawy), c) przedstawiciel izby skarbowej.

Referentem komisji kwalifikującej jest urzędnik, wyznaczony przez wojewodę (Komisarza Rządu m. st. Warszawy).

Osoby, zgłaszające roszczenie do zaopatrzenia, mają prawo do osobistego stawienia się przed komisją kwalifikującą.

§ 9. Orzeczenie komisji kwalifikującej stanowi podstawę do przyznania i wymierzenia zaopatrzenia przysługującego z mocy rozporządzenia, powołanego w § 1.

§ 10. Od orzeczenia komisji kwalifikującej przysługuje interesowanym, w ciągu 30 dni od daty doręczenia, odwołanie za pośrednictwem urzędu wojewódzkiego (Komisarjatu Rządu m. st. Warszawy) do komisji odwoławczej dla spraw zaopatrzenia osób cywilnych, poszkodowanych w dniach 12 - 15 maja 1926 r., przy Ministerstwie Pracy i Opieki Społecznej, Odwołanie nie wstrzymuje przyznania i wymiaru zaopatrzenia na podstawie wspomnianego orzeczenia komisji kwalifikującej.

W skład komisji wchodzą: a) przedstawiciel Ministerstwa Pracy i Opieki Społecznej jako przewodniczący, b) lekarz, powołany przez Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej, c) przedstawiciel Ministerstwa Skarbu.

Referentem komisji odwoławczej jest urzędnik wyznaczony przez Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej.

W sprawie uprawnień komisji odwoławczej, sposobu badania i stwierdzania poszkodowania na zdrowiu oraz związku przyczynowego między poszkodowaniem na zdrowiu lub śmiercią a wypadkami w dniach 12 - 15 maja 1926 r., nadto w sprawie terminu obowiązywania orzeczeń tejże komisji, diet i kosztów podróży osób, wnoszących odwołanie - mają analogiczne zastosowanie przepisy w sprawie inwalidzkich komisy) odwoławczych.

Osoby, odwołujące się do komisji odwoławczej, mają prawo do stawienia się przed tą komisją.

§ 11. Urzędy, przyjmujące zgłoszenie roszczeń, działają według instrukcji Ministra Pracy i Opieki Społecznej, a komisje kwalifikujące i komisje odwoławcze - według instrukcji, wydanej przez Ministra Pracy i Opieki Społecznej w porozumieniu z Ministrem Skarbu.

§ 12. Rozporządzenie niniejsze wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

Wzór Nr. 1.

Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej.

Zaopatrzenie osób cywilnych, poszkodowanych w związku Nr akt ………………

z działaniami Wojska Polskiego w dniach 12-15 maja 1926 r. Ilość załączników ……

oraz pozostałych po tych osobach.

Urząd przyjmujący zgłoszenie do zaopatrzenia.

ARKUSZ REJESTRACYJNY

osoby cywilnej poszkodowanej na zdrowiu.

___________________________________________________________________________

DZIAŁ A Nr. Porządkowy arkusza …………….

Ilość załączników …………………….

1. Nazwisko i imię osoby poszkodowanej ……………………………………………………

2. Data urodzenia ……………………………………………………………………………...

3. Miejsce urodzenia .................................. gmina .......................... powiat …………………

Stan cywilny ..........................................................................................................................

imię żony (męża) .............................................................................. jej (jego wiek).

4. Ilość dzieci (do lat 18-tu) ............. ich imiona ………..........................................................

5. Stosunki rodzinne: czy ma rodziców ............ dorosłe dzieci ……........................................

Rodzeństwo ..........................................................................

Które z tych osób dopomagają osobie poszkodowanej ........................................................

Ich stan materialny ................................................................................................................

6. Czy osoba poszkodowana utrzymywała swą najbliższą rodzinę przed poszkodowaniem …………………….................................. czy utrzymuje obecnie ........................................

7. Czy żona (mąż) osoby poszkodowanej ma środki i jakie .....................................................

pracę jaką i ile zarabia …………………………...................................................................

8. Czy otrzymuje stałe zaopatrzenie z funduszów publicznych ………........................... jakie

….................................... skąd .............................................................................................

9. Czy osoba poszkodowana ma posiadłość .................... dom …….. grunta ..........................

(ile) …………………………………… inwentarz (jaki) ………………............................

wartość tej posiadłości .......................................... jej obciążenie ........................................

10. Jakie osoba poszkodowana posiada wykształcenie ogólne ............... fachowe ....................

11. Zawód przed poszkodowaniem ............................ wysokość zarobków ..............................

zajęcie obecne .................................................................. wysokość zarobków ...................

12. Jakie dowody posiada, że nie ma środków do utrzymania ……….......................................

w razie nieletności osoby poszkodowanej, czy jej rodzice mają środki i jakie ....................

13. Obecne miejsce zamieszkania osoby poszkodowanej …......................................................

14. Gdzie i kiedy miało miejsce doznane poszkodowanie na zdrowiu .......................................

15. Opis, z podaniem dat, warunków i wypadków, które spowodowały poszkodowanie ……..

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

16. Jakie dowody pisemne stwierdzają wyjaśnienia w punktach 14 i 15 …............................

17. Jeżeli dowodów pisemnych niema, czy są świadkowie ........................................................

ich nazwiska, imiona i adresy ...............................................................................................

18. Jakiego rodzaju poszkodowanie poniosła osoba poszkodowana ..........................................

19. Czy osoba poszkodowana leczyła się .................................. u jakich lekarzy (ich nazwiska

i adres) ……….………………… w jakich zakładach (wymienić) ......................................

20. Czy osoba poszkodowana zarejestrowała się osobiście ............................... jeżeli nie, to przez kogo .............................................. imię i nazwisko zastępcy .....................................

21. Jakie dokumenty dołącza się do arkusza ...............................................................................

22. Na czyje ręce ma być wypłacone zaopatrzenie pieniężne …………………………………

Podpis osoby poszkodowanej, zgłaszającej roszczenie

……………………………………………………………

Uwagi: …………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Data i miejsce przyjęcia zgłoszenia roszczenia Podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie

dnia ……………………………….. 192 ….. r. ………………………………………….

m. ……………………………………

Pieczęć urzędu, przyjmującego zgłoszenie

___________________________________________________________________________

DZIAŁ B.

Późniejsze zmiany i uzupełnienia oraz wyniki dochodzenia sprawdzającego dane wyszczególnione w Dziale A.

Podpis urzędnika

Wzór Nr. 2.

Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej.

Zaopatrzenie osób cywilnych, poszkodowanych w związku Nr akt ………………

z działaniami Wojska Polskiego w dniach 12-15 maja 1926 r. Ilość załączników ……

oraz pozostałych po tych osobach.

Urząd przyjmujący zgłoszenie roszczenia do zaopatrzenia.

ARKUSZ REJESTRACYJNY

Pozostałych po zabitych lub zmarłych w związku z działaniami W. P. w dn. 12 – 15 maja 1926 r

___________________________________________________________________________

DZIAŁ A Nr. Porządkowy arkusza …………….

Ilość załączników …………………….

1. Nazwisko i imię zmarłego lub zabitego ……………………………………………………

2. Data urodzenia ……………………………………………………………………………...

3. Miejsce urodzenia .................................. gmina .......................... powiat …………………

4. Zawód zmarłego ....................................................................................................................

5. Jaką miał posiadłość ..............................................................................................................

6. Czy utrzymywał przed śmiercią swą rodzinę ........................................................................

7. Ostatnie miejsce zamieszkania ..............................................................................................

8. Data i miejsce śmierci ………………...................................................................................

9. Gdzie i kiedy zaszło poszkodowanie na zdrowiu, którego skutkiem była śmierć …..........

10. Opis, z podaniem dat, warunków i wypadków, które spowodowały poszkodowanie na zdrowiu i w następstwie śmierć ............................................................................................

11. Jakie dowody pisemne stwierdzają wyjaśnienia w punktach 9 i 10 .....................................

12. W braku dowodów pisemnych czy są świadkowie ................................... ich nazwiska, imiona i adresy ……………..................................................................................................

13. Z kogo się składa rodzina po zmarłym inwalidzie ................................................................

14. Imię wdowy ………….. jej wiek ....... imiona sierot (do lat 18) ………………………….

wiek ich …………………… imiona rodziców ……………………… ich wiek …………

15. Obecne miejsce zamieszkania rodziny ………......................................................................

16. Czy rodzina po zmarłym ma posiadłość ........................... dom .............. grunta (ile) .........

inwentarz (jaki) .....................................................................................................................

17. Czy otrzymuje zaopatrzenie z funduszów publicznych .......................... jakie ....................

skąd ......................................................................

18. Czy pozostali są zdolni do pracy zarobkowej i czy mają pracę .................................... jaką

jaką .......................................... wysokość zarobku ………................................................

19. Jakie dowody posiada, że niema środków do utrzymania …………………………………

20. Czy wdowa, sierota, rodzice, zarejestrowali się osobiście …………………………………

jeżeli nie, to przez kogo ........................................................................................................

21. Jakie dokumenty załącza się do arkusza

27. Na czyje ręce ma być wypłacone zaopatrzenie ……...........................................................

Podpis własnoręczny osoby pozostałej

………………………………………………

Uwagi: …………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Data i miejsce przyjęcia zgłoszenia roszczenia Podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie

dnia ……………………………….. 192 ….. r. ………………………………………….

m. ……………………………………

Pieczęć urzędu, przyjmującego zgłoszenie

___________________________________________________________________________

DZIAŁ B.

Późniejsze zmiany i uzupełnienia oraz wyniki dochodzenia sprawdzającego dane wyszczególnione w Dziale A.

Podpis urzędnika

Wzór Nr. 3.

Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej.

Pieczęć właściwego urzędu.

FORMULARZ BADANIA LEKARSKIEGO

Poszkodowanie na zdrowiu w związku z działaniami Nr. Porz ............... do arkusza

Wojska Polskiego w da. 12 - 15 maja 1926 r. rejestracyjnego Nr. ..............

Dane dotyczące sprawy:

Do wypełniania we właściwm urzędzie	1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej na zdrowiu.
	2. Skrócony opis wydarzeń, które spowodowały poszkodowanie na zdrowiu, z podaniem dat, miejsca i okoliczności towarzyszących.
	3. Załączone dokumenty i świadectwa (jakie?)
Wyniki badania
Wypełnia lekarz badający	4. Wyjaśnienia osoby poszkodowanej, związane z poszkodowaniem na zdrowiu, opis przebiegu choroby i leczenia.
	5. Badanie przedmiotowe.
	6. Czy zachodzi potrzeba badania przez lekarza specjalistę, obserwacji szpitalnej, powtórnego badania. Uzasadnienie potrzeby. Rezultaty specjalnego badania, względnie obserwacji, - z załączeniem odnośnych zaświadczeń. Nr. świadectw, fotografii i t. d.
	7. Rozpoznanie.
	8. Czy zachodzi związek przyczynowy między poszkodowaniem na zdrowiu a wypadkami opisanemi w p. 2.
	9. Czy leczenie jest skończone. Jeżeli nie, jaki rodzaj kuracji jest zalecony, jak długo może ona trwać? Czy potrzebne są protezy.
	10. Czy poszkodowanie na zdrowiu wspomniane w p. 2 powoduje utratę zdolności zarobkowej. Ile wynosi ta utrata w %% a) na stale b) czasowo i na jaki okres czasu.
	11. Czy zachodzi utrata zdolności zarobkowej spowodowana poszkodowaniem mmm, niż wspomniane w p. 2 i ile. wynosi w %%.
	12. Czy osoba poszkodowana potrzebuje stałej opieki osoby drugiej.
	13. Uwagi.

Badanie zostało dokonane na polecenie ………………………………………………….

dnia ……………................... 192 ……….. r.

Podpis lekarza urzędowego i pieczęć:

Wzór Nr. 4.

Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej.

Pieczęć właściwego urzędu.

PROTOKÓŁ

komisji kwalifikującej do zaopatrzenia osoby cywilne poszkodowane w dniach 12 - 15 maja 1926 r.

Zaopatrzenie poszkodowanych na zdrowiu w dniach

12-15 utaja 1926 r.

Nr. porz.......----

Do arkusza rejestracyjnego osoby poszkodowanej na zdrowiu.................................................

Dane dotyczące sprawy:

to

O

a

2 6

°^ a

'3 S

4> CU

'3 '3

¥

o Q

1. Nazwisko i imię osoby poszkodowanej.

Skrócony opis wydarzeń, które spowodowały poszkodowanie na zdrowiu-z podarurm daty, miejsca i okoliczności towarzyszących.

Nr. formularza badania lekarskiego wzgl. innych świadectw lekarskich - z podaniem dat i nazwiska lekarzy.

4. Czy wszystkie akta dochodzeń dołączono. Jakich brakuje i dlaczego.

Czy osoba poszkodowana została wezwana przed komisję kwalifikującą.! poraź który.

c 2

^3 -g

o Q

Czy, w razie niestawienia się osoby poszkodowanej, sprawa nadaje się do rozpatrzenia w nieobecności osoby poszkodowanej.

Czy stwierdzono tożsamość osoby poszkodowanej i w jaki sposób.

Czy załączone akta dochodzeń uznano za wystarczające. Jeżeli nie, jakie dalsze postępowanie zarządza się.

Orzeczenie komisji kwalifikującej:

ia na posiedzenia komisji,	9. Czy został udowodniony związek przyczynowy między poszkodowaniem na zdrowiu a wydarzeniami opisanemi w p. 2.
	10. Czy została stwierdzona utrata zdolności zarobkowej. Ile wynosi ta utrata w %°/o a) na stałe, b) czasowo i na jaki okres czasu.
	11. Czy została stwierdzona utrata zdolności zarobkowej spowodowana poszkodowaniem in-nem, niż opisane w p. 2 i ile wynosi w °/o°/o.
Do wypełnień	12, Czy osoba poszkodowana potrzebuje stałej opieki osób innych.
	13. Czy osoba poszkodowana posiada środki utrzymania.
	14, Czy osoba poszkodowana ma stawić s\ą przed komisją kwalifikującą powtórnie i w jakim celu.

Na podstawie powyższego komisja kwalifikująca wydaje orzeczenie, że osoba poszkodowana kwalifikuje się *". t-> » i

- i-ikr--~ do zaopatrzenia ze strony ranstwa. me kwalifikuje się. r

1176

Dziennik Ustaw. Poz. 517.

Nr. 54,

Osoby obecne na posiedzeniu poza członkami komisji. Strona interesowana względnie jej uprawniony zastępca Rzeczoznawcy................................................

Podpisy członków komisji:

Członkowie:

Przewodniczący:

Pieczęć Urzędu Wojewódzkiego,

Wzór Nr . 5.

Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej.

Pieczęć właściwego urzędu.

PROTOKÓŁ

komisji kwalifikującej do zaopatrzenia osoby cywilne poszkodowane w dniach 12 - 15 maja 1926 r.

Zaopatrzenie pozostałych po zabitych lub zmarłych w związku z działaniami W. P. w dn. 12-15 maja 1926 r.

Nr. porządkowy.............

Do arkusza rejestracyjnego pozostałych po zabitych lub zmarłych.........................................

		Dane dotycząc	e sprawy:
jrzed misji.	1.	Nazwisko i imię zmarłego lub zabitego. Wiek w którym zmarł i zawód.
o CD C	2.	Nazwisko i imię wdowy, sierot, rodziców.
"S § D< N	3.	Skrócony opis wydarzeń, które spowodowały śmierć-z podaniem daty, miejsca i okoliczności.
> w §l	4.	Czy wszystkie niezbędne akta dochodzeń załączono. Jeżeli nie, jakich brakuje i dlaczego.
komisji.	5.	Czy załączone akta dochodzeń uznano za wystarczające. Jeżeli nie, jakie dalsze postępowanie zarządza się.
lia na		Orzeczenie komisji kwalifikującej:
/ypełnier	6.	Czy został udowodniony związek przyczynowy pomiędzy śmiercią a wydarzeniami opisanemi w p. 3.
po Q	7,	Czy pozostali posiadają środki utrzymania.
		Na podstawie powyższego komisja kwalifikująca	wydaje orzeczenie, że pozostali:.................,.

kwalifikują się i" n - x

.,.;,-■ -. -.- do zaopatrzenia ze strony ranstwa. me kwalifikują się r

Osoby obecne na posiedzeniu poza członkami komisji....

Strona interesowana względnie jej uprawniony zastępca....

Podpisy członków komisji:

Członkowie:

Przewodniczący:

Pieczęć Urzędu Wojewódzkiego.

• Identyfikator: Dz.U.1928.54.517
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Zaopatrzenie osób cywilnych poszkodowanych w związku z działaniami Wojska Polskiego w dniach 12-15 maja 1926 r.
• Data aktu: 20/04/1928
• Data ogłoszenia: 16/05/1928
• Data wejścia w życie: 16/05/1928