Sposób przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzór kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzór legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ¹⁾

z dnia 26 kwietnia 2013 r.

w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzoru legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu

Na podstawie art. 7 ust. 15 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 71, poz. 734, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§  1. 

1. Wywiad środowiskowy, zwany dalej "wywiadem", przeprowadza się w miejscu zamieszkania wnioskodawcy.

2. Podczas wywiadu ustala się faktyczny stan majątkowy wnioskodawcy.

§ 2. Wzór kwestionariusza wywiadu stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 3. Wywiad przeprowadza pracownik upoważniony przez wójta, burmistrza albo prezydenta miasta, na podstawie legitymacji, której wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 4. Wzór oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia ogłoszenia.³⁾

______

¹⁾ Minister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej kieruje działem administracji rządowej - budownictwo, lokalne planowanie i zagospodarowanie przestrzenne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej (Dz. U. Nr 248, poz. 1494 oraz z 2012 r. poz. 1396).

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 216, poz. 1826, z 2003 r. Nr 203, poz. 1966, z 2004 r. Nr 240, poz. 2406, z 2006 r. Nr 64, poz. 447, Nr 84, poz. 587 i Nr 208, poz. 1535, z 2007 r. Nr 35, poz. 219, z 2011 r. Nr 106, poz. 622 oraz z 2012 r. poz. 951.

³⁾ Przedmiotowe rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 27 grudnia 2001 r. w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzoru legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu (Dz. U. Nr 156, poz. 1828), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o działach administracji rządowej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 951).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO

Imię i nazwisko ........................................................................................................................................................

Imiona rodziców, panieńskie nazwisko matki .........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Dowód osobisty ........................................................................................................................................................

Nr ewidencyjny PESEL lub data urodzenia .............................................................................................................

Adres ........................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Czy osoba korzystała z dodatku mieszkaniowego .................................................................................. TAK/NIE

Aktualna sytuacja:

a) dochodowa ........................................................................................................................................................

b) zawodowa (miejsce zatrudnienia) ....................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

c) zdrowotna .........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

d) rodzinna ............................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

 ..................................................

(data i podpis wnioskodawcy)

Uwagi i wnioski pracownika przeprowadzającego wywiad ....................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

 ..........................................................................................

(data i podpis pracownika przeprowadzającego wywiad)

)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Ja ......................................................... urodzony(-na) ...............................................................................................................

(imię i nazwisko)

oświadczam, że na stan majątkowy^*) członków gospodarstwa domowego składają się:

I. Nieruchomości:

– mieszkanie – powierzchnia (m²), tytuł prawny:

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

– dom – powierzchnia (m²), tytuł prawny:

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

– gospodarstwo rolne – rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny:

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

– inne nieruchomości (np. działki, grunty) – powierzchnia (m²), tytuł prawny:

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

II. Składniki mienia ruchomego:

– pojazdy mechaniczne – marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

– maszyny – rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa:

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

– inne przedmioty wartościowe - rodzaj, wartość szacunkowa:

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

III. Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe – wartość szacunkowa:

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 w zw. z art. 233 § 1 Kodeksu kar-

nego za złożenie fałszywego oświadczenia.

...........................................	.................................
(miejscowość, data)	(podpis)

^*) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.

)

• Identyfikator: Dz.U.2013.589
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Sposób przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzór kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzór legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu.
• Data aktu: 26/04/2013
• Data ogłoszenia: 22/05/2013
• Data wejścia w życie: 22/06/2013