Wzór wykazu obywateli popierających zgłoszenie Sejmowi Rzeczypospolitej Polskiej wniosku o poddanie pod referendum określonej sprawy.

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 17 marca 1997 r.

w sprawie wzoru wykazu obywateli popierających zgłoszenie Sejmowi Rzeczypospolitej Polskiej wniosku o poddanie pod referendum określonej sprawy.

Na podstawie art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o referendum (Dz. U. Nr 99, poz. 487) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór wykazu obywateli popierających zgłoszenie Sejmowi Rzeczypospolitej Polskiej, z inicjatywy grupy obywateli, wniosku o poddanie pod referendum określonej sprawy, stanowiący załącznik do uchwały.

§ 2. Każda strona wykazu, o którym mowa w ust. 1, powinna zawierać dane wymienione w tytule wykazu.

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

ZAŁĄCZNIK

Udzielam poparcia dla zgłoszenia Sejmowi Rzeczypospolitej

Polskiej przez grupę obywateli, których pełnomocnikiem jest

...............................................................

(imię i nazwisko pełnomocnika)

wniosku o poddanie pod referendum sprawy ......................

...............................................................

(określenie przedmiotu referendum)

...............................................................

Lp.	Nazwisko i imię (imiona)	Wiek (lat)	Adres zamieszkania (miejscowość, nazwa ulicy, nr domu, nr mieszkania)	Seria i nr dowodu osobistego lub paszportu	Podpis osoby udzielającej poparcia

• Identyfikator: M.P.1997.18.175
• Rodzaj: Uchwała
• Tytuł: Wzór wykazu obywateli popierających zgłoszenie Sejmowi Rzeczypospolitej Polskiej wniosku o poddanie pod referendum określonej sprawy.
• Data aktu: 17/03/1997
• Data ogłoszenia: 28/03/1997
• Data wejścia w życie: 17/03/1997