Szczegółowy wzór zamówienia indywidualnego na produkty krwiopochodne, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA ¹

z dnia 17 listopada 2016 r.

w sprawie szczegółowego wzoru zamówienia indywidualnego na produkty krwiopochodne, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę

Na podstawie art. 27 ust. 5 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2014 r. poz. 332 oraz z 2016 r. poz. 823) zarządza się, co następuje:

§ 1. Wzór zamówienia indywidualnego na:

1) produkty krwiopochodne, z wyłączeniem immunoglobuliny anty-RhD, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę określa załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) produkty krwiopochodne (immunoglobulinę anty-RhD) określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. Zamówienia indywidualne na produkty krwiopochodne, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę wystawione przed dniem wejścia w życie rozporządzenia zachowują ważność po tym dniu.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Zamówienie indywidualne na produkty krwiopochodne, z wyłączeniem immunoglobuliny anty-RhD, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę1)

.................................................

(oznaczenie podmiotu leczniczego)

Imię i nazwisko pacjenta: ..............................................................................................................

Numer PESEL pacjenta2): ..............................................................................................................

Data urodzenia pajcenta (dd-mm-rrrr):

-

-

Rodzaj skazy krwotocznej oraz postać:

hemofilia A

ciężka

umiarkowana

łagodna

hemofilia B

ciężka

umiarkowana

łagodna

nabyta hemofilia A

choroba von Willebranda

typ 1

typ 2

typ 3

nabyty zespół von Willebranda

niedobór czynnika V

niedobór czynnika VII

niedobór czynnika X

niedobór czynnika XI

______________________________ 1) W przypadku wypełnienia zamówienia indywidualnego w internetowym systemie zleceń na koncentraty czynników krzepnięcia i desmopresynę, wydruk może zawierać wyłącznie pola zaznaczone przez lekarza w zakresie rodzaju skazy krwotocznej, wybranego przez lekarza rodzaju produktu leczniczego wraz ze wskazaniem do ich podania.

2) W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

niedobór czynnika XIII
hypo-, dys- lub a-fibrynogenemia
wrodzona płytkowa skaza krwotoczna
inne*
* podać jakie: .......................................................................................
Obecność inhibitora:
niskie maksymalne miano	wysokie maksymalne miano
(do 5 jednostek Bethesda włącznie)	(powyżej 5 jednostek Bethesda)
w trakcie diagnostyki
Zalecana ilość czynnika krzepnięcia/desmopresyny: ..........
(określona na podstawie wagi pacjenta, wynoszącej: ...........kg)
koncentrat czynnika VIII
koncentrat rekombinowanego czynnika VIII
koncentrat czynnika IX
koncentrat rekombinowanego czynnika IX
koncentrat czynnika VIII zawierający czynnik von Willebranda
koncentrat aktywowanych czynników zespołu aPCC
koncentrat czynników zespołu protrombiny PCC
koncentrat czynnika VII
desmopresyna dożylna
desmopresyna donosowa
koncentrat rekombinowanego czynnika VIIa
koncentrat fibrynogenu
koncentrat czynnika XIII

Wskazania do wydania koncentratów czynników krzepnięcia oraz desmopresyny

1. Koncentrat czynnika VIII

leczenie domowe – krwawienia

leczenie domowe – wtórna profilaktyka dorosłego chorego

leczenie domowe – program ITI

leczenie ambulatoryjne

leczenie szpitalne

2. Koncentrat rekombinowanego czynnika VIII³⁾

leczenie domowe – krwawienia

leczenie domowe – program ITI

leczenie ambulatoryjne

leczenie szpitalne

3. Koncentrat czynnika IX

leczenie domowe – krwawienia

leczenie domowe – wtórna profilaktyka dorosłego chorego

leczenie domowe – program ITI

leczenie ambulatoryjne

leczenie szpitalne

4. Koncentrat rekombinowanego czynnika IX⁴

leczenie domowe – krwawienia

leczenie domowe – program ITI

leczenie ambulatoryjne

leczenie szpitalne

___________________________

³⁾ Do leczenia krwawień u dzieci z hemofilią A, które nie otrzymywały wcześniej produktów krwiopochodnych.

⁴⁾ Do leczenia krwawień u dzieci z hemofilią B, które nie otrzymywały wcześniej produktów krwiopochodnych.

5. Koncentrat czynnika VIII zawierający czynnik von Willebranda, zarejestrowany ze

wskazaniem do leczenia choroby von Willebranda

leczenie domowe – krwawienia

leczenie domowe – wtórna profilaktyka

leczenie ambulatoryjne

leczenie szpitalne

6. Koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC)

leczenie domowe

leczenie ambulatoryjne

leczenie szpitalne

7. Koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (aPCC)

leczenie domowe – krwawienia

leczenie domowe – wtórna profilaktyka

leczenie ambulatoryjne

leczenie szpitalne

8. Koncentrat rekombinowanego czynnika VIIa

leczenie domowe – krwawienia

leczenie domowe – wtórna profilaktyka

leczenie ambulatoryjne

leczenie szpitalne

9. Koncentrat czynnika VII

leczenie domowe

leczenie ambulatoryjne

leczenie szpitalne

10. Koncentrat fibrynogenu
leczenie domowe
leczenie ambulatoryjne
leczenie szpitalne
11. Koncentrat czynnika XIII
leczenie domowe (bezterminowa profilaktyka)
leczenie ambulatoryjne
leczenie szpitalne
12. Desmopresyna dożylna
leczenie domowe
leczenie ambulatoryjne
leczenie szpitalne
13. Desmopresyna donosowa
leczenie domowe
leczenie ambulatoryjne
leczenie szpitalne
....................................................	...................................................
(data)	(czytelny podpis lekarza)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Zamówienie indywidualne na produkty krwiopochodne (immunoglobulinę anty-RhD)

WYPEŁNIA LEKARZ¹

.................................................

(oznaczenie podmiotu leczniczego)

Nazwisko i imię pacjentki: ...........................................................................................................

Data urodzenia pacjentki: ..........................

Numer PESEL pacjentki²⁾: ............................................................................................................

ZASTOSOWANIE IMMUNOPROFILAKTYKI W TRAKCIE CIĄŻY:

TAK

Tydzień ciąży: .................. Data podania: ......................................................

Miejsce podania: ......................... Zastosowana dawka: ...............................

NIE

ROZPOZNANIE

poród fizjologiczny dziecka RhD dodatniego –150 µg;

poród patologiczny dziecka RhD dodatniego (cięcie cesarskie, poród martwego

płodu, poród mnogi, poród z zabiegiem Credego lub z ręcznym wydobyciem

łożyska)³⁾ –300 µg;

po poronieniu samoistnym lub przerwaniu ciąży, po inwazyjnej diagnostyce

prenatalnej (amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza) po usunięciu ciąży

pozamacicznej, w przypadku zagrażającego poronienia lub porodu przedwczesnego,

_______________________________

¹⁾ Podstawą wystawienia zamówienia indywidualnego na produkty krwiopochodne (immunoglobulinę anty-RhD)

jest wynik badania immunohematologicznego, kwalifikującego do podania immunoglobuliny anty-D.

²⁾ W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

³⁾ Należy podkreślić odpowiednie wskazanie.

przebiegającego z krwawieniem z dróg rodnych oraz po wykonaniu obrotu zewnętrznego płodu4):
do 20 tygodnia ciąży –50 µg;
po 20 tygodniu ciąży –150 µg;
podejrzenie lub stwierdzenie przecieku płodowo-matczynego (ilość immunoglobuliny anty-RhD określona indywidualnie, na podstawie oceny wielkości przecieku) –............. µg
......................................................	..........................................
(data wystawienia zamówienia)	(czytelny podpis lekarza)
_____________________________ 4) Należy podkreślić odpowiednie wskazanie.
Wypełnia osoba wydająca immunoglobulinę anty-RhD
Nazwa produktu: ................................................................. Nr serii: .........................
Ilość ampułek: ........ Dawka Ig anty-RhD: ........................... Data ważności: .....................
...................................................	....................................................
(data wydania produktu)	(czytelny podpis osoby wydającej produkt)
........................................................
(czytelny podpis osoby odbierającej produkt)

1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1908).

• Identyfikator: Dz.U.2016.1951
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Szczegółowy wzór zamówienia indywidualnego na produkty krwiopochodne, rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresynę.
• Data aktu: 17/11/2016
• Data ogłoszenia: 02/12/2016
• Data wejścia w życie: 17/12/2016