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  2. Dziennik Ustaw
  3. Dz.U.2011.292.1721

Wzór kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzór karty dziecka.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 22 grudnia 2011 r.
w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka

Na podstawie art. 175 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690) zarządza się, co następuje:
§  1. 
Określa się wzór:
1)
kwestionariusza wywiadu adopcyjnego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2)
karty dziecka, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§  2. 
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.
______

1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

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(Pieczęć ośrodka adopcyjnego)

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO

I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

1. Kobieta

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

Obywatelstwo.............................................................................................................................................

Stan cywilny...............................................................................................................................................

Wykształcenie ............................................................................................................................................

Zawód ........................................................................................................................................................

Miejsce pracy..............................................................................................................................................

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Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym............................................................................

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2. Mężczyzna

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

Obywatelstwo.............................................................................................................................................

Stan cywilny...............................................................................................................................................

Wykształcenie ............................................................................................................................................

Zawód ........................................................................................................................................................

Miejsce pracy..............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym............................................................................

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II. Warunki materialno-bytowe

1. Źródła dochodów kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (na podstawie

zeznania podatkowego)

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2. Warunki mieszkaniowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (metraż, liczba

pomieszczeń, liczba osób wspólnie zamieszkujących, stosunek pokrewieństwa)

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III. Stan zdrowia

1. Aktualny stan zdrowia kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

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2. Choroby przebyte przez kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka, w tym

choroby przewlekłe, operacje, leczenie specjalistyczne

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IV. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podać

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(Data i podpis kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka)

V. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad

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(Data i podpis osoby przeprowadzającej wywiad)

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

KARTA DZIECKA*

ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia:

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I. DANE OSOBOWE DZIECKA

Imię (imiona) .............................................................................................................................................

Nazwisko ...................................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................

Adres miejsca zamieszkania.......................................................................................................................

II. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA

1. Matka

Data urodzenia ...........................................................................................................................................

Stan zdrowia, w tym przebyte choroby......................................................................................................

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Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka.....................................................................................

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2. Ojciec

Data urodzenia ...........................................................................................................................................

Stan zdrowia, w tym przebyte choroby......................................................................................................

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Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka.....................................................................................

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III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA**

1) Rodzice zostali pozbawieni władzy rodzicielskiej

orzeczeniem sądu w ...................................................................................................................................

data i sygn. akt:..........................................................................................................................................;

2) Rodzicom została ograniczona władza rodzicielska

orzeczeniem sądu w ...................................................................................................................................

data i sygn. akt:..........................................................................................................................................;

3) Rodzice wyrazili zgodę na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego

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...................................................................................................................................................................;

4) Dziecko jest sierotą

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5) Inne

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IV. RODZEŃSTWO DZIECKA

1.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

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Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

2.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

3.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

V. AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA

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VI. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA***

1. Dane o przebiegu ciąży i porodzie:

a) choroby matki podczas ciąży..................................................................................................................

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b) przebieg porodu......................................................................................................................................

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2. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu

waga............................................................................................................................................................

długość........................................................................................................................................................

obwód głowy...............................................................................................................................................

liczba punktów w skali Apgar....................................................................................................................

3. Przebyte choroby i hospitalizacja dziecka

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4. Aktualny stan zdrowia dziecka

waga............................................................................................................................................................

wzrost..........................................................................................................................................................

obwód głowy...............................................................................................................................................

wzrok..........................................................................................................................................................

słuch............................................................................................................................................................

5. Badania neurologiczne i inne specjalistyczne

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6. Ocena pediatry........................................................................................................................................

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(Data wypełnienia karty) (Podpis i pieczątka lekarza pediatry)

VII. OCENA PSYCHICZNEGO ROZWOJU DZIECKA****

1. Informacje o przebiegu rozwoju dziecka

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2. Ujawnione zaburzenia (opóźnienia) dziecka, ich przyczyny oraz możliwość terapii

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3. Aktualny poziom rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego dziecka

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4. Inne uwagi

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(data wypełnienia karty) (podpis i pieczątka psychologa)

* Kartę dziecka należy wypełnić drukowanymi literami.

** Właściwe wypełnić.

*** Wypełnia lekarz pediatra.

**** Wypełnia psycholog.

Zmiany w prawie

Prezydent podpisał nowelizację kodeksu pracy o substancjach reprotoksycznych
Prezydent podpisał nowelizację kodeksu pracy o substancjach reprotoksycznych

Prezydent Andrzej Duda podpisał nowelizację kodeksu pracy dotyczącą ochrony pracowników przed substancjami reprotoksycznymi, które są szkodliwe m.in. dla płodności i funkcji seksualnych - przekazało w czwartek biuro prasowe kancelarii prezydenta. Chodzi o dodanie czynników reprotoksycznych do obecnie obwiązujących regulacji dotyczących czynników rakotwórczych i mutagenów.

Grażyna J. Leśniak 13.06.2024
Od 1 grudnia wakacje składkowe dla przedsiębiorców
Od 1 grudnia wakacje składkowe dla przedsiębiorców

Nowelizacja ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw z 9 maja 2024 roku przyznaje określonym przedsiębiorcom prawo do urlopu od płacenia składek na ubezpieczenia społeczne przez jeden miesiąc w roku. Niewpłacone składki będą finansowane z budżetu państwa w ramach dotacji do Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Nowe przepisy wejdą w życie 1 listopada, a pierwsi przedsiębiorcy będą mogli z nich skorzystać w grudniu.

Grażyna J. Leśniak 13.06.2024
Ustawa powołująca program "Aktywny Rodzic" już w Dzienniku Ustaw
Ustawa powołująca program "Aktywny Rodzic" już w Dzienniku Ustaw

Ustawa o wspieraniu rodziców w aktywności zawodowej oraz w wychowaniu dziecka "Aktywny rodzic" została opublikowana 12 czerwca. Przewiduje ona wprowadzenie do systemu prawnego trzech świadczeń: „aktywni rodzice w pracy”, „aktywnie w żłobku” i „aktywnie w domu”. O wyborze świadczenia zdecydują sami rodzice, choć pierwsze dwa nie będą dla wszystkich. Wnioski będzie można składać od 1 października.

Agnieszka Matłacz 13.06.2024
Mucha: Od 1 września obowiązek szkolny dla dzieci z Ukrainy
Mucha: Od 1 września obowiązek szkolny dla dzieci z Ukrainy

Od 1 września będzie obowiązek szkolny dla dzieci z Ukrainy, połączony z pobieraniem zasiłku 800 plus. Zapowiedziała to w środę wiceministra edukacji Joanna Mucha. Z przekazanych przez nią szacunkowych danych wynika, że do polskich szkół nie posłano prawdopodobnie ok. 75 tysięcy ukraińskich dzieci. Według Muchy często powodem takiej decyzji było przekonanie rodziców lub opiekunów, że bardzo szybko wrócą do Ukrainy.

Krzysztof Koślicki 12.06.2024
Wnioski o świadczenie z programu "Aktywny rodzic" od 1 października
Wnioski o świadczenie z programu "Aktywny rodzic" od 1 października

Pracujemy w tej chwili nad intuicyjnym, sympatycznym, dobrym dla użytkowników systemem - przekazała we wtorek w Warszawie szefowa MRPiPS Agnieszka Dziemianowicz-Bąk. Nowe przepisy umożliwią wprowadzenie do systemu prawnego trzech świadczeń: "aktywni rodzice w pracy", "aktywnie w żłobku" i "aktywnie w domu". Na to samo dziecko za dany miesiąc będzie jednak przysługiwało tylko jedno z tych świadczeń.

Krzysztof Koślicki 11.06.2024
KSeF od 1 lutego 2026 r. - ustawa opublikowana
KSeF od 1 lutego 2026 r. - ustawa opublikowana

Obligatoryjny Krajowy System e-Faktur wejdzie w życie 1 lutego 2026 roku. Ministerstwo Finansów zapowiedziało wcześniej, że będzie też drugi projekt, dotyczący uproszczeń oraz etapowego wejścia w życie KSeF - 1 lutego 2026 r. obowiązek obejmie przedsiębiorców, u których wartość sprzedaży przekroczy 200 mln zł, a od 1 kwietnia 2026 r. - wszystkich przedsiębiorców.

Monika Pogroszewska 11.06.2024
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2011.292.1721
Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Wzór kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzór karty dziecka.
Data aktu: 22/12/2011
Data ogłoszenia: 30/12/2011
Data wejścia w życie: 01/01/2012