Tryb wypłaty i szczegółowy tryb zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzór formularza wniosku o zasiłek powodziowy.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI¹⁾

z dnia 16 listopada 2011 r.

w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy

Na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) tryb wypłaty i szczegółowy tryb zwrotu zasiłku powodziowego udzielanego poszkodowanym w wyniku wystąpienia powodzi, zwanego dalej "zasiłkiem";

2) wzór formularza wniosku o zasiłek.

§  2. 

1. Zasiłek wypłaca wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy, na której terenie wnioskodawca poniósł szkodę w wyniku powodzi, albo gminy sąsiadującej, na której terenie wnioskodawca przebywa w wyniku przeprowadzenia ewakuacji lub konieczności opuszczenia zagrożonego miejsca zamieszkania.

2. Wzór formularza wniosku o zasiłek wraz z oświadczeniem, o którym mowa w art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi, określa załącznik do rozporządzenia.

§  3. 

1. Wniosek o zasiłek wraz z oświadczeniem, o którym mowa w § 2 ust. 2, składa w imieniu rodziny jej pełnoletni członek.

2. W razie złożenia wniosku o zasiłek przez więcej niż jednego członka rodziny wszczyna się i prowadzi jedno postępowanie.

3. Wniosek może zostać złożony przez przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika.

§  4. 

1. Zasiłek wypłaca się gotówką do rąk własnych osobie, która złożyła wniosek o zasiłek, jej przedstawicielowi ustawowemu albo na rachunek bankowy wskazany we wniosku.

2. Wypłata zasiłku do rąk własnych wymaga potwierdzenia jego odbioru na piśmie.

§  5. 

1. Organ wypłacający zasiłek wydaje decyzję o zwrocie zasiłku w przypadku zaistnienia przesłanki określonej w art. 5 ust. 7 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi.

2. W decyzji określa się w szczególności kwotę przypadającą do zwrotu wraz z odsetkami określonymi jak dla zaległości podatkowych oraz termin zwrotu kwoty nienależnie pobranego świadczenia.

3. W szczególnie uzasadnionych przypadkach kwota przypadająca do zwrotu może zostać rozłożona na raty na wniosek członka rodziny będącego stroną w postępowaniu o przyznanie zasiłku powodziowego albo osoby samotnie gospodarującej, która otrzymała taki zasiłek.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 18 listopada 2011 r.

______

¹⁾ Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

Wniosek o zasiłek

I. Organ gminy, do którego jest kierowany wniosek (wójt, burmistrz, prezydent miasta)

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

II. Dane wnioskodawcy i członków jego rodziny

1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych

z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) wnoszę o przyznanie zasiłku powodziowego

w kwocie ................................. zł. (wpisać kwotę wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł)

2. Dane wnioskodawcy:

1) imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................

2) data i miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................

3) miejsce zamieszkania: ...................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

4) adres zameldowania: .....................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

5) numer PESEL¹⁾: .............................................................................................................................................

6) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania: ...............................................................

........................................................................................................................................................................

7) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe: ..................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

3. Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy

społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione

pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.²⁾

(Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w rozumieniu art. 6 pkt 10 powołanej ustawy, tj. osób

prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.)

1) imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................

data i miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................

numer PESEL¹⁾: ............................................................................................................................................

_____________

¹⁾ W przypadku osób, którym nie został nadany numer PESEL, należy wpisać rodzaj oraz serię i numer dokumentu potwier-

dzającego tożsamość.

²⁾ Dane, o których mowa w części II pkt 3, dotyczące członków rodziny mogą być również zamieszczone na dodatkowych

kartach stanowiących załącznik do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.

2) imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................

data i miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................

numer PESEL¹⁾: .............................................................................................................................................

3) imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................

data i miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................

numer PESEL¹⁾: ............................................................................................................................................

4. Numer rachunku bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego, oraz dane

posiadacza rachunku (lub wpisać: "wypłata gotówką do rąk własnych wnioskodawcy"):

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

III. Oświadczenie wnioskodawcy:

1. Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi wraz z określeniem ich wartości³⁾:

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

2. Miejsce położenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały zniszczone lub

uszkodzone w wyniku powodzi:

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

3. Data powstania szkody/szkód ............................................................................................................................

4. Zgoda na weryfikację danych:

Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności zobowiązuję się

do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub

nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do wypłaty zasiłku powodziowego.

5. Oświadczenie o tym, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym:

Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy

z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie fałszywych

oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach

związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385), oświadczam, że dane i informacje o szkodach zawarte w części III pkt 1–3 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

_____________

³⁾ Jeżeli obszerność informacji o szkodach nie pozwala na jej przedstawienie na formularzu, należy dalszą część tej informa-

cji przedstawić w załączniku do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.

6. Oświadczenie o nieubieganiu się o zasiłek powodziowy na terenie innej gminy:

Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy

z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5

ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków

powodzi, oświadczam, że nie ubiegałem(-łam) się i nie ubiegam się o zasiłek powodziowy określony

w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem

skutków powodzi na terenie innej gminy, w związku ze szkodami wymienionymi w części III pkt 1–3

wniosku.

Pouczenie

Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, kto składa fałszywe

oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym

na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

..................................................................		.......................................................................
(miejsce i data sporządzenia wniosku i oświadczeń)		(podpis wnioskodawcy/składającego oświadczenie)
	...........................................................................................................
	(data i podpis osoby przyjmującej wniosek - wypełnia pracownik organu gminy)

• Identyfikator: Dz.U.2011.247.1477
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Tryb wypłaty i szczegółowy tryb zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzór formularza wniosku o zasiłek powodziowy.
• Data aktu: 16/11/2011
• Data ogłoszenia: 17/11/2011
• Data wejścia w życie: 18/11/2011