Wzory kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego.

ROZPORZĄDZENIE

RADY MINISTRÓW

z dnia 8 września 2005 r.

w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego

Na podstawie art. 74 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór:

1) kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

2) 1  świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego:

a) pierwszego stopnia, określony w załącznikach nr 2, 3 i 3a do rozporządzenia,

b) drugiego stopnia, określony w załącznikach nr 4, 5 i 5a do rozporządzenia,

c) trzeciego stopnia, określony w załącznikach nr 6, 7 i 7a do rozporządzenia;

3) 2  decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, określony w załącznikach nr 8, 9 i 9a do rozporządzenia;

4) 3  decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, określony w załącznikach nr 10, 11 i 11a do rozporządzenia.

§ 2.  Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.²⁾

_________

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2000 r. Nr 12, poz. 136 i Nr 39, poz. 462, z 2001 r. Nr 22, poz. 247, Nr 27, poz. 298, Nr 56, poz. 580, Nr 110, poz. 1189, Nr 123, poz. 1353 i Nr 154, poz. 1800, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 89, poz. 804 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 17, poz. 155, z 2004 r. Nr 29, poz. 257 oraz z 2005 r. Nr 85, poz. 727.

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 lutego 1999 r. w sprawie wzorów: kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, odmowy wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego (Dz. U. Nr 18, poz. 157), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. o zmianie ustawy o ochronie informacji niejawnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 85, poz. 727).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

..............................................

(pieczęć przedsiębiorcy, jednostki naukowej

lub badawczo-rozwojowej ubiegającej

się o świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego)

KWESTIONARIUSZ BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

Dane zawarte w niniejszym Kwestionariuszu Bezpieczeństwa

Przemysłowego będą wykorzystane zgodnie z ustawą z dnia 22

stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr

11, poz. 95, z późn. zm.), zwaną dalej "ustawą", w toku

postępowania sprawdzającego mającego na celu ocenę zdolności

przedsiębiorcy, jednostki naukowej lub badawczo-rozwojowej,

zwanych dalej "przedsiębiorcą", do zapewnienia ochrony

informacji niejawnych przed nieuprawnionym ujawnieniem.

1. Dane identyfikujące przedsiębiorcę podlegającego sprawdzeniu

a. Pełna nazwa .............................................

.........................................................

b. Nazwa skrócona ..........................................

c. Nazwa używana do celów marketingowych ...................

d. Adres siedziby ..........................................

(kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu)

..........................................................

(województwo, powiat, gmina)

..........................................................

(nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej)

e. Statystyczny numer identyfikacyjny (REGON) ..............

f. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ....................

g. Forma prawna ............................................

h. Rejestr działalności gospodarczej¹⁾ .....................

.........................................................

(nazwa i siedziba rejestru)

.........................................................

(nr rejestru, data rejestracji)

i. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ..............

2. Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych

a. Wartość kapitału zakładowego ............................

b. Liczba akcji/udziałów ...................................

c. Wartość nominalna akcji/udziału .........................

d. Struktura kapitału:

Imię i nazwisko właściciela lub pełna nazwa i adres posiadacza powyżej 10 % akcji/udziałów (a/u)2)	Liczba a/u	% a/u	Stosunek uprzywilejowania

e. Wykaz 10 największych umów wykonywanych w ciągu ostatnich

3 lat na rzecz kontrahentów krajowych:

Umowa dotyczyła	Dane kontrahenta	Wartość umowy	Okres realizacji

f. Wykaz 10 największych umów wykonywanych w ciągu ostatnich

3 lat na rzecz kontrahentów zagranicznych:

Umowa dotyczyła	Dane kontrahenta	Wartość umowy	Okres realizacji

g. Udział powyżej 10 % w kapitale innych podmiotów:

Nazwa podmiotu	Adres siedziby	% a/u	Wartość a/u

3. Dane o sytuacji finansowej

a. Zysk/strata netto za ostatnie trzy lata obrachunkowe¹⁾:

- .......................................................

- .......................................................

- .......................................................

b. Suma bilansowa za ostatnie trzy lata obrachunkowe¹⁾:

- .......................................................

- .......................................................

- .......................................................

c. Wykaz wierzycieli, wobec których zobowiązania podmiotu

przekraczają 20 % wartości kapitału zakładowego:

Nazwa wierzyciela	Adres wierzyciela	Kwota zobowiązań

d. Czy przedsiębiorca ma zaległości podatkowe¹⁾:

	TAK		NIE

e. Czy przedsiębiorca ma zaległości w wywiązywaniu się z

podatków i opłat lokalnych¹⁾:

	TAK		NIE

f. Czy przedsiębiorca ma zaległości w odprowadzaniu składek

na rzecz ZUS¹⁾:

	TAK		NIE

g. Czy przedsiębiorca jest w trakcie postępowania ugodowego z

wierzycielami:

	TAK		NIE

h. Czy w odniesieniu do przedsiębiorcy prowadzone jest

postępowanie w sprawie o przestępstwo skarbowe lub

wykroczenie skarbowe:

	TAK		NIE

i. Czy wobec przedsiębiorcy prowadzone jest sądowo-komornicze

lub administracyjne postępowanie egzekucyjne:

	TAK		NIE

j. Czy wobec przedsiębiorcy toczy się postępowanie z wniosku

o ogłoszenie upadłości:

	TAK		NIE

k. Wykaz numerów rachunków bankowych przedsiębiorcy (na

pierwszym miejscu numer rachunku podstawowego):

Nr rachunku bankowego	Nazwa i adres banku

4. Dane o strukturze organizacyjnej

a. Liczba oddziałów ........................................

b. Oddziały, w których będą wytwarzane, przetwarzane,

przechowywane lub przekazywane informacje niejawne (dane

jak w pkt 1 lit. d):

Nazwa oddziału	Adres oddziału

5. Dane osób zarządzających lub wchodzących w skład organów

zarządzających albo kontrolnych przedsiębiorcy, a także osób

działających z ich upoważnienia:

Imię i nazwisko	Nr PESEL3)	Adres zamieszkania	Funkcja

6. Dane o systemie ochrony:

a. Czy przedsiębiorca posiada wydzieloną strefę (strefy)

administracyjną:

	TAK		NIE

b. Czy przedsiębiorca posiada wydzieloną strefę (strefy)

bezpieczeństwa z systemem kontroli uprawnień do wejścia,

wyjścia i przebywania (jeżeli tak, proszę podać adres):

	TAK		NIE

.........................................................

.........................................................

.........................................................

c. Czy przedsiębiorca posiada pomieszczenie kancelarii

tajnej (jeżeli tak, proszę podać adres):

	TAK		NIE

.........................................................

.........................................................

d. Czy system fizycznej ochrony jest obsługiwany lub

wspomagany przez:

· wewnętrzny pion ochrony:

	TAK		NIE

· podmiot prowadzący działalność w zakresie ochrony osób

i mienia (jeżeli tak, proszę podać pełną nazwę, adres

siedziby, nr telefonu, nr koncesji/zezwolenia, datę

wydania koncesji/zezwolenia):

	TAK		NIE

.........................................................

.........................................................

e. Czy do ochrony informacji niejawnych zastosowano

wyposażenie i urządzenia posiadające certyfikaty lub

świadectwa kwalifikacyjne wydane na podstawie odrębnych

przepisów:

	TAK		NIE

f. Czy podjęto działania mające na celu uzyskanie

certyfikatu akredytacji bezpieczeństwa

teleinformatycznego dla systemu lub sieci

teleinformatycznej:

· do poziomu "tajne":

	TAK		NIE

· do poziomu "ściśle tajne":

	TAK		NIE

7. Wykazy pracowników (osób)

a. pracowników posiadających poświadczenia bezpieczeństwa

uprawniające do dostępu do informacji niejawnych

stanowiących tajemnicę państwową⁴⁾:

Imię i nazwisko	Nr PESEL3)	Klauzula i nr poświad.	Organ wydający	Data ważności	Stanowisko

b. pracowników, którzy powinni być poddani poszerzonemu lub

specjalnemu postępowaniu sprawdzającemu⁵⁾:

Imię i nazwisko	Nr PESEL3)	Klauzula	Stanowisko

c. osób, które wykonują lub będą wykonywać funkcje związane

z ochroną informacji niejawnych (pion ochrony):

Imię i nazwisko	Nr PESEL	Klauzula	Stanowisko

Niemieszczące się w polach kwestionariusza dane należy wpisać

na dodatkowych arkuszach, z przywołaniem punktu, i dołączyć do

dokumentu.

...............................................................

(podpis i imienna pieczęć osoby upoważnionej do składania

oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy)

Miejscowość ........................................

Data ...............................................

_________

¹⁾ Dane powinny być potwierdzone stosownym dokumentem.

²⁾ W przypadku osób fizycznych: obywateli polskich należy podać nr PESEL, obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowość.

³⁾ W przypadku obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowość.

⁴⁾ Oraz poświadczenia bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę służbową wydane przez służby ochrony państwa w przypadku prowadzenia postępowania, o którym mowa w art. 67 ustawy.

⁵⁾ Oraz zwykłemu postępowaniu sprawdzającemu w związku z prowadzeniem postępowania, o którym mowa w art. 67 ustawy.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO STOPNIA NR .........

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 3

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO STOPNIA NR .........

wzór

ZAŁĄCZNIK  Nr 3a ⁴

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO STOPNIA NR .........

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr 4

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO DRUGIEGO STOPNIA NR .........

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 5

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO DRUGIEGO STOPNIA NR .........

wzór

ZAŁĄCZNIK  Nr 5a ⁵

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO DRUGIEGO STOPNIA NR ........

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr 6

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO TRZECIEGO STOPNIA NR .........

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 7

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO TRZECIEGO STOPNIA NR .........

wzór

ZAŁĄCZNIK  Nr 7a ⁶

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO TRZECIEGO STOPNIA NR .........

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr 8

DECYZJA NR .........

O ODMOWIE WYDANIA ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 9

DECYZJA NR ........

O ODMOWIE WYDANIA ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

wzór

ZAŁĄCZNIK  Nr 9a ⁷

DECYZJA NR ..........

O ODMOWIE WYDANIA ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr 10

DECYZJA NR ..........

O COFNIĘCIU ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 11

DECYZJA NR .........

O COFNIĘCIU ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

wzór

ZAŁĄCZNIK  Nr 11a ⁸

DECYZJA NR .........

O COFNIĘCIU ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

grafika

1 § 1 pkt 2 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.

2 § 1 pkt 3 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.

3 § 1 pkt 4 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.

4 Załącznik nr 3a dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.

5 Załącznik nr 5a dodanyprzez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.

6 Załącznik nr 7a dodanyprzez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.

7 Załącznik nr 9a dodany przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.

8 Załącznik nr 11a dodany przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.

• Identyfikator: Dz.U.2005.181.1504
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzory kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego.
• Data aktu: 08/09/2005
• Data ogłoszenia: 21/09/2005
• Data wejścia w życie: 06/10/2005