WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

członka zarządu związku metropolitalnego, skarbnika związku metropolitalnego

i sekretarza związku metropolitalnego¹⁾

..........................................., dnia ....................... r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składa oświadczenie zgodnie z prawdą, starannie i w sposób zupełny wypełnia każdą z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie jest obowiązana określić przynależność poszczególnych składników

majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością

majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia są zawarte informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(na), .................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(na) .................................................................... w ........................................................................,

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności

gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. poz. 1584, z 2008 r. poz. 1458,

z 2009 r. poz. 1375, z 2010 r. poz. 1228, z 2015 r. poz. 1635, z 2016 r. poz. 1202, 1948, 2074, 2103, 2260

i 2261 oraz z 2017 r. poz. 730), ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa

(Dz. U. z 2016 r. poz. 486, 1948 i 2260 oraz z 2017 r. poz. 730 i 935) oraz ustawy z dnia 9 marca 2017 r.

o związku metropolitalnym w województwie śląskim (Dz. U. poz. 730), zgodnie z art. 38 tej ustawy

oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój

majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ....................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................,

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ........................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................,

– papiery wartościowe: ..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

na kwotę: ..................................................................................................................................................... .

II.

1. Dom o powierzchni: ......................... m², o wartości: .............................................................................. ,

tytuł prawny: ........................................................................................................................................... .

2. Mieszkanie o powierzchni: .................... m², o wartości:. ........................................................................,

tytuł prawny: ........................................................................................................................................... .

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ..................................., powierzchnia: ...................................................................,

o wartości: ................................................................................................................................................,

rodzaj zabudowy: .....................................................................................................................................,

tytuł prawny: ........................................................................................................................................... .

Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..............................

...................................................................................................................................................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: ............................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................,

o wartości: ................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................,

tytuł prawny: .............................................................................................................................................

................................................................................................................................................................. .

2

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................... .

Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................... .

Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................

...................................................................................................................................................................... .

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ..........................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................... .

Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .............................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................... .

Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................

...................................................................................................................................................................... .

V.

Nabyłem(łam) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ........................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

3

........................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................... .

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą²⁾ (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) ..................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

– osobiście ............................................................................................................................................

................................................................................................................................................................. ,

– wspólnie z innymi osobami ...............................................................................................................

................................................................................................................................................................. .

Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..............................

................................................................................................................................................................. .

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................................................................

...................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................. ,

– osobiście ............................................................................................................................................

................................................................................................................................................................. ,

– wspólnie z innymi osobami ...............................................................................................................

................................................................................................................................................................. .

Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................

................................................................................................................................................................. .

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ....................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...............................................................................................

................................................................................................................................................................. ,

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..................................................................................

4

................................................................................................................................................................. ,

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...............................................................................

................................................................................................................................................................. .

Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................

...................................................................................................................................................................

2. W spółdzielniach: ......................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...............................................................................................

................................................................................................................................................................. ,

– jestem członkiem rady nadzorczej³⁾ (od kiedy): ................................................................................

................................................................................................................................................................. ,

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...............................................................................

................................................................................................................................................................. .

Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................

................................................................................................................................................................. .

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: ............................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...............................................................................................

................................................................................................................................................................. ,

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..................................................................................

................................................................................................................................................................. ,

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...............................................................................

................................................................................................................................................................. .

Z tego tytułu osiągnąłem(nęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................

................................................................................................................................................................. .

5

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem

kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych

należy podać markę, model i rok produkcji):

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz

warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

6

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .................................................................................

........................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. ....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

2. ....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

3. ....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

4. ...................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(ma), że na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca

1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 i 2138 oraz z 2017 r. poz. 244, 768, 773, 952 i 966)

za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

......................................................... ......................................................

(miejscowość, data) (podpis)

_______

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie

gospodarstwa rodzinnego.

³⁾ Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

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