2. Numer telefonu, numer faksu, adres e-mail.

3. Numer NIP i REGON (w przypadku podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni należy podać NIP i REGON uczelni).

4. Nazwa rady naukowej, rady wydziału lub organu repezentującego jednostkę naukową, o której mowa w art. 2 pkt 9 lit. f ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki.

5. Imię i nazwisko kierownika jednostki naukowej.

Oświadczenie, że informacje zawarte we wniosku złożonym w systemie teleinformatycznym pod numerem identyfikacyjnym (ID) są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

Wyrażenie zgody na przesyłanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, o których mowa w ustawie z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2016 r. poz. 1030 i 1579).

Pieczęć jednostki naukowej i podpis kierownika jednostki naukowej.

(W przypadku gdy część A wniosku zostanie przesłana na elektroniczną skrzynkę podawczą ministra właściwego do spraw nauki, nie wymaga się pieczęci.)

1) imię/imiona i nazwisko;

2) data urodzenia;

3) płeć;

4) tytuł zawodowy;

5) stopień naukowy / stopień w zakresie sztuki;

6) tytuł naukowy / tytuł w zakresie sztuki.

2. Adres zamieszkania oraz dane kontaktowe kandydata:

1) ulica, kod pocztowy, miejscowość;

2) adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania);

3) numer telefonu;

4) adres e-mail.

3. Okres, na który wnioskuje się o przyznanie stypendium naukowego.

4. Obszar wiedzy, dziedzina nauki i dyscyplina naukowa reprezentowane przez kandydata, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, oraz tematyka badań naukowych lub prac rozwojowych.

(W przypadku działalności interdyscyplinarnej kandydata do stypendium można podać więcej niż jeden obszar wiedzy oraz więcej niż jedną dziedzinę nauki lub dyscyplinę naukową.)

5. Informacja o miejscu zatrudnienia i stanowisku zajmowanym przez kandydata w chwili składania wniosku.

6. Informacja o uzyskanych przez kandydata: tytule zawodowym magistra lub równorzędnym (data uzyskania tytułu i nazwa uczelni), stopniach naukowych, stopniach w zakresie sztuki (data nadania i nazwa jednostki naukowej), tytule naukowym lub tytule w zakresie sztuki (data nadania).

7. Informacje o pracach kandydata w okresie ostatnich 4 lat przed zgłoszeniem wniosku, w tym o: publikacjach w czasopismach naukowych (należy wskazać nie więcej niż 15 publikacji, z uwzględnieniem miejsca i daty publikacji), monografiach, udziale w realizacji projektów badawczych (należy wskazać numer i tytuł projektu oraz pełnioną funkcję w projekcie: kierownik/wykonawca), osiągnięciach w zakresie zastosowań praktycznych badań naukowych lub prac rozwojowych, w tym o zgłoszeniach patentowych, uzyskanych patentach, a także innych formach wdrożenia wyników badań naukowych lub prac rozwojowych.

8. Doświadczenie naukowe kandydata zdobyte w kraju i za granicą (w tym udział w realizacji projektów międzynarodowych, stażach i stypendiach zagranicznych) w okresie ostatnich 4 lat przed zgłoszeniem wniosku (państwo, instytucja, rodzaj pobytu, okres pobytu, jednostka kierująca) lub udział w upowszechnianiu wiedzy o dziedzictwie narodowym.

9. Opinia o kandydacie wyrażona przez radę jednostki naukowej, o której mowa w art. 2 pkt 9 lit. a-e ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki, albo organu reprezentującego jednostkę naukową, o której mowa w art. 2 pkt 9 lit. f tej ustawy.

10. Inne informacje o kandydacie przydatne przy rozpatrywaniu wniosku (w tym pełnione przez kandydata funkcje, odbyte warsztaty i szkolenia).

Oświadczenia kandydata:

1) o wyrażeniu zgody na zamieszczenie danych osobowych zawartych we wniosku w zbiorze danych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego oraz na przetwarzanie tych danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922);

2) że nie był laureatem konkursu o stypendium naukowe dla wybitnych młodych naukowców.

11. Podpis kandydata.