o zamiarze świadczenia usługi transgranicznej na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej¹⁾

I. Dane usługodawcy

^{PAN PANI 2)}

Imię (imiona): ............................................................................................................................................

Nazwisko: ..................................................................................................................................................

Nazwisko rodowe: .....................................................................................................................................

Obywatelstwo: ...........................................................................................................................................

Data urodzenia: dzień ................................ miesiąc ..................................... rok ......................................

Miejsce urodzenia: państwo .................................................. miejscowość ..............................................

Państwo usługodawcy: ...............................................................................................................................

Nazwa zawodu regulowanego/działalności regulowanej wykonywanej w państwie

usługodawcy (w języku państwa usługodawcy i w języku polskim):

....................................................................................................................................................................

Dane do kontaktu w państwie usługodawcy

Adres: .........................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Numer telefonu (z numerem kierunkowym państwa i miejscowości):

....................................................................................................................................................................

_______________________________

¹⁾ Wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, w języku polskim, jeśli nie wskazano inaczej.

²⁾ Zaznaczyć właściwe.

Faks (z numerem kierunkowym państwa i miejscowości):

....................................................................................................................................................................

E-mail: .......................................................................................................................................................

Dane do kontaktu w Rzeczypospolitej Polskiej³⁾

Adres: .........................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Numer telefonu (z numerem kierunkowym miejscowości):

....................................................................................................................................................................

Faks (z numerem kierunkowym miejscowości):

....................................................................................................................................................................

E-mail: .......................................................................................................................................................

II. Oświadczenie o zamiarze świadczenia usługi transgranicznej na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej

OŚWIADCZAM, ŻE W ROKU ............................ ZAMIERZAM ŚWIADCZYĆ USŁUGĘ

TRANSGRANICZNĄ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

W ZAWODZIE REGULOWANYM/DZIAŁALNOŚCI REGULOWANEJ

....................................................................................................................................................................

(nazwa zawodu regulowanego/działalności regulowanej w Rzeczypospolitej Polskiej)

OŚWIADCZENIE SKŁADAM:²⁾

^{PO RAZ PIERWSZY}

_PONOWNIE

______________________________

³⁾ Wpisać w przypadku, gdy jest możliwe podanie danych do kontaktu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

OŚWIADCZAM, ŻE W ODNIESIENIU DO STANU POTWIERDZONEGO

DOKUMENTAMI DOŁĄCZONYMI DO POPRZEDNIEGO OŚWIADCZENIA Z DNIA

..............................................⁴⁾

^ZASZŁA

^{NIE ZASZŁA}

ISTOTNA ZMIANA STANU POTWIERDZONEGO TYMI DOKUMENTAMI.

III. Informacja o posiadanej polisie ubezpieczeniowej lub innych środkach

indywidualnego albo zbiorowego ubezpieczenia

POSIADAM POLISĘ UBEZPIECZENIOWĄ LUB INNY ŚRODEK INDYWIDUALNEGO

ALBO ZBIOROWEGO UBEZPIECZENIA W ZWIĄZKU Z WYKONYWANIEM

DANEGO ZAWODU REGULOWANEGO/DZIAŁALNOŚCI REGULOWANEJ,

WYMAGANE NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ:²⁾

ТАK

Nazwa ubezpieczyciela: .............................................................................................................................

Numer polisy ubezpieczeniowej lub innego środka indywidualnego albo zbiorowego

ubezpieczenia: ............................................................................................................................................

^NIE

^{NIE DOTYCZY5)}

__________________________________

⁴⁾ Wpisać datę poprzedniego oświadczenia i zaznaczyć właściwe w przypadku, gdy oświadczenie przedkładane

jest ponownie. Przez dokumenty dołączone do poprzedniego oświadczenia należy rozumieć także

dokumenty, które były aktualizowane lub uzupełniane w okresie od daty poprzedniego oświadczenia do daty

niniejszego oświadczenia.

⁵⁾ Zaznaczyć tylko w przypadku, gdy przepisy regulacyjne nie nakładają obowiązku posiadania polisy

ubezpieczeniowej lub innego środka indywidualnego albo zbiorowego ubezpieczenia w związku

z wykonywaniem danego zawodu regulowanego albo działalności regulowanej w Rzeczypospolitej Polskiej.

IV. Wykaz dokumentów dołączonych do oświadczenia⁶⁾

________________________________

⁶⁾ W przypadku gdy ich dołączenie do oświadczenia może być wymagane przez właściwy organ zgodnie z art. 33

ust. 4 i 5 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych

w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2016 r. poz. 65). W przypadku dołączenia do

oświadczenia dokumentów wymienionych w poz. 2-5 i 7 należy je złożyć w języku polskim albo w innym

języku wraz z tłumaczeniem na język polski sporządzonym przez tłumacza przysięgłego prowadzącego

działalność w Rzeczypospolitej Polskiej lub w państwie członkowskim. Wpisać znak "X" w odpowiedniej

pozycji w wykazie w kolumnie po prawej stronie w przypadku, gdy dany dokument jest dołączony do

oświadczenia (dotyczy poz. 1–2, 4–7).

⁷⁾ Wpisać nazwę każdego dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe usługodawcy dołączonego do

oświadczenia (świadectwa, dyplomy, inne dokumenty).

⁸⁾ Dołączenie tego dokumentu może być wymagane przez właściwy organ w przypadku, o którym mowa

w art. 31 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych

nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (czyli w przypadku, gdy zawód albo działalność nie

są regulowane w państwie usługodawcy).

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe.

.......................................................... ...................................................................................

(miejscowość i data) (podpis usługodawcy)

________________________________

⁹⁾ Dołączenie tego dokumentu może być wymagane przez właściwy organ, jeżeli jest wymagane od obywateli

polskich zamierzających wykonywać zawód regulowany albo działalność regulowaną związane

z bezpieczeństwem publicznym, służbą zdrowia albo edukacją osób małoletnich, w tym opieką nad dziećmi

i wczesną edukacją.

¹⁰⁾ Dołączenie tego dokumentu może być wymagane przez właściwy organ w przypadku zawodów mających

wpływ na bezpieczeństwo pacjentów.

¹¹⁾ Dołączenie tego dokumentu może być wymagane przez właściwy organ w przypadku działalności

związanych ze zdrowiem lub bezpieczeństwem publicznym.